På et godt besøkt foredrag den siste dagen spurte lederen av den amerikanske barnepsykiatriske foreningen, Gabrielle A. Carlson, forsamlingen om det var mange som hadde deltatt på et eller flere foredrag om bipolaritet i løpet av kongressen. Et stort flertall rakte hånda i været. Neste spørsmål: ”Are you still confused?”. Enda flere hender i været. Akkurat dette er ganske betegnende for situasjonen.

Det barne- og ungdomspsykiatriske fagfeltet har i noen år hatt en intens diskusjon av bipolaritet. Man er enige om at det klassiske mønsteret man kan se hos en del voksne med denne diagnosen, med tydelig atskilte perioder av en viss varighet med depresjon og mani, er sjelden å finne hos barn. Man er imidlertid ikke enige om hvilke tilpasninger som bør gjøres for barn og unge, noe som kan forklare de store variasjonene i forekomsttall i ulike undersøkelser.

Diagnosekriterier og inndelinger

Verken i DSM IV eller ICD 10 finnes det altså egne barnekriterier for bipolar forstyrrelse. Man må forholde seg til voksenkriteriene samtidig som man vet at disse ikke alltid fanger opp barn og unge med slike vansker.

I DSM IV opereres det med følgende inndeling:

Bipolar I: Manisk depressiv sinnslidelse – klar depresjon samt minst en klar manisk episode. Det kan foreligge hypomane (”mani light”) episoder eller ”mixed episodes” der det er elementer både av mani og depresjon. Bipolar I betraktes som mer alvorlig enn andre bipolare tilstander, men samtidig lettere å behandle.

Bipolar II: Tilbakevendende depresjoner og hypomane perioder, men ikke klar mani, og ikke ”mixed”. Ofte emosjonell labilitet mellom episodene.

Cyclothymi: Kronisk dysregulert stemningsleie (mood-disturbance) i minst ett år. Både hypomani og depressive perioder kan forekomme, men ikke tydelige episoder verken av depresjon eller mani. Det skal ikke være mer enn to måneder med normalt stemningsleie i denne perioden. Tilstanden kan likne personlighetsforstyrrelse. Ellers gjelder vanlige krav til psykiatriske diagnoser som bl.a. innebærer at symptomene skal være til betydelig ulempe for pasient og/eller omgivelsene. Manier innebærer ofte risikoatferd og tap av dømmekraft. Hos barn kommer dette på toppen av aldersbetinget umoden dømmekraft.

Depresjoner: Depressive symptomer innebærer ofte tap av interesser og lyst, dessuten selvbebreidelser, pessimistisk tenkning og kraftløshet. Forstyrrelser knyttet til søvn og spising er vanlig. Hos barn og unge kan depresjon ytre seg som sterk irritabilitet og aggresjon. Vrangforestillinger av depressiv art forekommer.

Manier: En manisk periode kjennetegnes av unormalt høyt stemningsleie som varer ved, og helt urealistiske forestillinger om egne evner og muligheter (”grandiositet”). Slike perioder kjennetegnes også ved lite søvnbehov. Tvangsmessig vasking, rydding eller annen aktivitet, for eksempel midt på natta, kan forekomme. Andre trekk kan være irritabilitet og aggresjon på samme måte som ved depresjon, samt mental og fysisk hyperaktivitet. Noen prater påfallende mye i et spesielt stemmeleie. Tanker raser gjennom hodet, og atferden preges av impulsivitet, distraherbarhet, og dårlig dømmekraft. Risikopreget og ”grenseoverskridende atferd” er vanlig, for eksempel på områder som sex, rus og bilkjøring. I maniske perioder er en annerledes enn sitt vanlige jeg.

Hypomani kjennetegnes av oppskrudd overaktivitet/virketrang som ”tar av”. Grensen mot normal og kreativ hypomani kan være fl ytende. Destruktive uttrykk for hypomani kommer ofte ikke fram hos barn/unge fordi de er under mer ytre kontroll enn voksne. Hypomani skal per defi nisjon være tydelig synlig for andre og vare i mer enn fi re dager for å kunne diagnostiseres. Eksklusjonskriterier er liknende symptomer utløst av rusmidler, samt genuin mani, og hypomani utløst av antidepressiva.

”Mixed states” er en betegnelse som brukes der det både er elementer av mani og depresjon. Dette er vanlig hos unge med bipolaritet.

”Cycling” (svingninger): Mønsteret i humørsvingningene kan ytre seg på forskjellige måter. ”Rapid cycling” innebærer fi re eller fl ere svingninger i løpet av et år. ”Ultrarapid cycling”: Sterke og raske humørsvingninger, alt fra 5 til 364 per år. Tilstanden er vanskelig å behandle. Ultraradian: > 365 per år. Maniske episoder må dog overstige 4 timer.

Barn og unge

Før klare tegn på sykdom viser seg ser man ofte mer uspesifi kke symptomer som endringer i forhold til søvn – og spisemønster, sterke reaksjoner på forandring og separasjonsangst. Mer spesielt er det at symptom-ene ofte kommer og går. Problematferd blir gjerne forsterket. Ekstrem irritabilitet og humørsyke er også vanlig. Reaksjonene kan virke uforståelige for andre. Forandringene i søvnmønster kan være påfallende store, og veksle mellom ekstrem trøtthet og perioder nesten uten søvnbehov. Hos mange ses fallende skoleprestasjoner. Konsentrasjon og frustrasjonshåndtering er variabel. Ofte svinger følelsesreaksjoner mellom ytterpunkter. Basert på opplysninger fra voksne med bipolaritet har man framskaffet tall som viser at slike prodromalsymptomer ofte starter 10 år før diagnose settes. Hos voksne med bipolar diagnose rapporterer ca. 60 prosent at de første tegnene på sykdommen kom før fylte 20 år. 10 – 20 prosent forteller at dette skjedde allerede før 10 års alder.

I september 2005 hadde Journal of the American Accademy of Child and Adolescent Psychiatry . (JAACAP nr. 9 2005) en gjennomgang av temaet bipolaritet hos barn og unge. Det understrekes at det ikke er utarbeidet egne kriterier for disse aldersgruppene. Mange forskere og klinikere mener imidlertid at en klassisk defi nisjon av bipolaritet, såkalt ”narrow band”, ikke fanger opp tilstrekkelig mange barn og unge som har alvorlige humørforstyrrelser, og forholder seg til en bredere defi nisjon, såkalt ”broad band”. Liebenluft (Toronto 2005) hevder at disse to gruppene er svært ulike både fysiologisk, nevroanatomisk og i forhold til behandlingsrespons. Andre mener at barn og unge med ”broad band” i mange tilfeller etter hvert utvikler klassisk bipolaritet, og at det derfor ikke dreier seg om atskilte tilstander.

Narrow band: Klassisk mønster med tydelige episoder av depresjon og mani / hypomani. “Rapid cycling” kan forekomme. Noen unge viser et slikt mønster samtidig som diagnosekravet om minimum 4-7 dagers varighet for (hypo)mani ikke er oppfylt. Da skal DSM IV diagnosen BD NOS benyttes. (bipolar disorder not otherwise specified).

Broad band: De fl este barn og unge som (i USA) gis bipolar diagnose faller i denne kategorien. Det typiske mønsteret er alvorlig irritabilitet, affektive stormer, labilt humør, kraftige raseriutbrudd, symptomer på hyperaktivitet, impulsivitet, konsentrasjonsvansker og depresjon. Ofte ser man ikke klare episoder med (hypo)mani og depresjon, og heller ikke storhetstanker (grandiositet). Diagnosen BD NOS benyttes. Svært mange av de barn og unge som ender opp med en slik diagnose er henvist for dysregulert humør, irritabilitet, og / eller aggresjon. Noen utvikler bipolaritet, andre ikke.

Forekomst

Forekomsttallene varierer som nevnt sterkt pga. ulike diagnosekriterier. For barn og unge har man antydet ca. 1 prosent og kanskje i tillegg inntil 4 prosent med subkliniske symptomer. I en større undersøkelse fra USA (Great Smoky Mountain) fant man at 4 prosent av ungdom hadde alvorlige forstyrrelser i forhold til regulering av humør/stemningsleie og atferd. Det er dog ikke gitt at alle disse skal betraktes som varianter av bipolaritet. Normal pubertets – og tenåringsatferd kan kjennetegnes av relativt sterke svingninger i humør. Tilfeller av AD/HD kan også skjule seg i disse tallene.

Årsaker

Det er godt dokumentert at genetiske faktorer spiller en sentral rolle ved bipolaritet, og spørsmål om familiær forekomst er viktig ved diagnostisering. Youngstrom (Toronto 2005) studerte barn av foreldre med bipolar diagnose. Han fant liknende symptomer hos mange av dem, men diagnose bipolar I eller II kunne ikke settes fordi (hypo)mane perioder ikke var av tilstrekkelig lengde.

Bipolaritet, AD/HD, Tourettes syndrom og andre tilstander

Det synes å være enighet om at et klart fl ertall av barn under pubertetsalder som oppfyller de klassiske kriteriene for bipolaritet (”narrow band”) også fyller kriteriene for AD/HD. Det er imidlertid mer uklart hvorvidt dette til dels kan forklares med at kriteriene for mani og hyperaktivitet / impulsivitet langt på vei overlapper. Det er sannsynlig at noen barn og unge med AD/ HD egentlig har bipolaritet som primærdiagnose. I en undersøkelse av Geller (referert i JAACAP nr. 9 / 2005) ble tre grupper av barn i alderen 7 – 16 år sammenliknet. Den ene gruppa hadde bipolar forstyrrelse (BD – bipolar disorder), den andre AD/ HD, og den tredje var en kontrollgruppe. Følgende symptomer fant man bare hos de med bipolaritet: Sterkt overdrevne storhetsforestillinger (grandiositet), påfallende forhøyet stemningsleie, hyperseksualitet, plager med tanker som raser gjennom hodet, redusert søvnbehov. Det ble ikke rapportert hvor stor andel av de med BD som hadde disse symptomene. Irritabilitet var vanlig både ved BD og AD/HD, men vanligst ved BD (96 prosent vs. 72 prosent). Biederman hevder at irritabilitet er et kjernesymptom, og at bipolar diagnose bør settes på barn og unge der slik atferd er markert til stede sammen med øvrige krav nevnt i DSM IV. Det imidlertid ikke nødvendig at symptomer på forhøyet stemningsleie, storhetsforestillinger eller periodiske svingninger forekommer for at diagnose skal kunne settes. En så vid defi nisjon kan imidlertid etter andres mening vanskeliggjøre et skille i forhold til bl.a. AD/HD, jfr. Gellers undersøkelse.

Tourettes syndrom: Kroniske motoriske og vokale tics er som kjent en forutsetning for å kunne sette diagnosen Tourettes syndrom (TS). Irritabilitet, sterke raseriutbrudd og dysregulert stemningsleie trekkes imidlertid ofte fram som vanlige tilleggsvansker ved TS. Det kan ikke utelukkes at symptomene i enkelttilfeller er uttrykk for en komorbid bipolar tilstand. I JAACAP nr 9 2005 nevnes også at både rusmisbruk og gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (PDD) kan gi symptomer som minner om bipolaritet. Samtidig ser det ut til at bipolaritet er en nokså vanlig komorbid tilstand ved PDD. Det refereres til en forekomst på 11 prosent ved Aspergers syndrom. Barn og unge med bipolar lidelse har også en sterkt forhøyet risiko for å utvikle rusproblemer. Dette kan forstås som forsøk på selvmedisinering. Videre rapporteres det om sterkt forhøyet forekomst av psykose hos ungdom med BD. Tallene varierer fra 16 prosent til 60 prosent i ulike undersøkelser. Atferdsforstyrrelser og panikkangst er også svært utbredt.

Behandling

Primær behandling av bipolaritet er medikamentell. Informasjon om sykdommen og opplæring både av pasient og pårørende er imidlertid også av stor betydning, og det vil ofte være nødvendig med tilpasninger av skolesituasjonen. Tidligere var litium nokså enerådende når det gjelder medikamentell behandling. I dag brukes også andre stemningsstabiliserende midler som for eksempel Valproat. SGA (second generation antipsychotica), eller atypiske nevroleptika som Risperdal og Olazepin / Zyprexa har også en plass. Som nevnt overlapper AD/HD og bipolaritet hos barn og unge. Medikamentell behandling for begge tilstander synes å være riktig i noen tilfeller, mens stimulanter i andre tilfeller kan forverre symptombildet. Hvis bipolaritet medikamentelt behandles som depresjon, er det en viss fare for at dette utløser mani. 

Utfordringer

I forhold til bipolaritet synes det barne- og ungdomspsykiatriske feltet å være preget av stor usikkerhet. ”Vi vet de er der, men hvor er de?”. Så lenge bred enighet om diagnostiske kriterier for barn og unge ikke finnes, vil det heller ikke bli utviklet gode diagnostiske hjelpemidler. Det faktum at symptomer på ulike nevropsykiatriske tilstander overlapper skaper også usikkerhet. Er dette en ungdom med AD/HD og komorbid depresjon, eller handler det om bipolaritet? Diagnostiske avklaringer vil kunne bli noe lettere hvis man vektlegger at data fra sjekklister og spørreskjemaer må suppleres med oppfølgende kliniske intervjuer der man for eksempel kan få fram kvalitative forskjeller mellom hyperaktivitet og mani.

Kilder

Journal of the American Accademy of Child and Adolescent Psychiatry . (JAACAP nr. 9 2005).

Canadian Accademy of Child and Adolescent Psychiatry & American Accademy of Child and Adolescent

Nettreferanse for denne artikkelen:
Øgrim, Geir (2006): "Bipolaritet hos barn og unge", NK-info 2/2006;12-16,www.nasjkomp.no/index.asp?id=26113