I effektstudier der Habit Reversal Training, (HRT), på norsk: tics-kontrollerende trening, sammenliknes
med medikamentell behandling kommer HRT godt ut. Mens de
aktuelle legemidlene kan ha betydelige bivirkninger som trøtthet og
vektøkning, er HRT bivirkningsfri.


Workshop i Oslo med Douglas Woods

Douglas Woods og John Piacentini er de to ledende forskerne innen
utviklingen av HRT. I desember 2009 holdt Woods workshops både i
Oslo og i Trondheim, etter først å ha vært i Sverige. Piacentini kommer
til Oslo høsten 2010, invitert av NK i samarbeid med R-BUP Sør-Øst.
Undertegnede deltok på Woods workshop i Oslo sammen med et
femtitalls fagfolk. Fokus på kliniske detaljer, anledningen til å stille
spørsmål og praktisk demonstrasjon av metoden gjorde dette til noe
mer enn det man kan lese seg til. Inkludert i workshop’en var også
behandlingsmanualen, og en parallell arbeidsbok for foreldrene. NK
arbeider med å få bøkene oversatt til norsk. Tilsvarende arbeid er i
gang i Sverige og Danmark.


For noen tiår siden var det vanlig blant atferdsterapeuter å mene
at siden symptomer som hyperaktivitet, konsentrasjonssvikt, tics,
raseriutbrudd osv. kunne påvirkes ved bruk av belønningsopplegg, så
måtte årsakene nødvendigvis ligge i uheldige forsterkningsbetingelser.
Slik tenkes det ikke i dag. Woods understreket at Tourettes syndrom
(TS) er en nevrobiologisk tilstand der områder i hjernen som
regulerer (motorisk) inhibisjon ikke fungerer normalt. Han brukte
bremsesvikt som bilde og beskrev HRT som en annen vei til kontroll,
parallelt til bruk av håndbrekket. Han illustrerte også poenget med
at årsak og behandling ikke alltid henger sammen ved å peke på at
behandling for diabetes eller astma ofte handler om kosthold og
livsstil uten at det automatisk betyr at årsakene til slike sykdommer
ligger på det planet.


TS skyldes ikke dårlig oppdragelse, barnets søking etter
oppmerksomhet eller at det har vært utsatt for psykiske traumer.
Det er imidlertid interessant at tics kan tilbakeholdes under visse
betingelser, og at ytre forhold kan påvirke hyppigheten. Dette
bør utnyttes i behandling. Et element i HRT er derfor å kartlegge
situasjoner der det er mye vs. lite tics, inkludert hvordan andres
reaksjoner på barnets tics er (atferdsanalyse). Hvis tics noen ganger
fører til at man slipper unna utfordringer som andre får, eller man ser
at tics øker i stressende situasjoner, er dette viktig info når de samlede
tiltak planlegges. ”Children do not tic to get attention, but attention
can act as a reinforcer” som Woods uttrykte det.


Det viktigste poenget i HRT-behandling av tics er at det å gjøre sine
tics fører til spenningsreduksjon eller fjerning av ubehag. Dette er å forstå
som negativ forsterkning som bidrar til å opprettholde eller
øke tendensen til å ”ticse”. De fleste TS pasienter over ca. ni år merker
en forutgående trang (”premonitory urge”) eller et ubehag før de gjør
sine tics. I behandlingen lærer man å beskrive hvor trangen starter,
hvordan den kjennes ut og så leder over i utføringen av tics. Her skal
pasienten også demonstrere og beskrive i stor detalj.


Så skal man altså trene seg i å gjøre noe annet enn tics når trangen
melder seg. Her går man svært grundig og detaljert til verks. Den
alternative atferden må kunne anvendes i alle mulige sammenhenger,
den må være mindre forstyrrende eller belastende enn selve tic’et,
og ikke minst være uforenelig med å gjennomføre det aktuelle tic’et.
Man bygger på pasientens forslag, men minner om disse prinsippene,
og terapeuten kan komme med forslag. Det vises til tabellen med
forslag til tics – uforenelig atferd.


HRT: Struktur på behandlingsopplegget

Det legges opp til åtte behandlingstimer á 60 til 90 min. og tre
”oppfriskninger” også kalt booster sessions. Dette er beskrevet i
manualen. Som en smakebit nevnes her punkter som tas opp i den
første timen. Visse modifikasjoner gjøres ved behandling av voksne

• Kontaktetablering
• Bakgrunnsopplysninger om tics og andre vansker
• Forklare rasjonalen for HRT
• Psykoedukasjon om TS
• Arbeid med pasienten for å lage tics-hierarki:
Hvilke tics og hvor plagsomme er disse på en skala fra 1 til 10
• Forklare funksjonsbasert intervensjon, kartlegging av situasjoner
der det er mye/lite tics.
• Beskrive og drøfte belønningsopplegg
• Lære pasient og foreldre å observere tics
• Gi hjemmelekse

HRT prosessen punkt for punkt

Først må det avklares om HRT er aktuelt: Er pasienten motivert?
Hvem ønsker forandring? Er det primært et trass/mas -problem
mellom barn og foreldre?

Atferdsanalyse:

Kartlegge situasjoner med mye vs. lite tics: Ramme / forutgående
hendelser og reaksjoner på tics eller fravær av tics.
Kunnskapen kan brukes til å unngå situasjoner som utløser mest tics.
Senere kan man vurdere å oppsøke slike situasjoner for å trene mestring.
Lære mestring av utfordrende situasjoner ved hjelp av pusteøvelser,
selvinstruksjoner osv.


Forutgående trang (eng. ”premonitory urge”): Beskrives i detalj, særlig
overgangen til utføring av tics. Trangen må vises med tegn og telles.

Tics:

Hvert tic beskrives i detalj: Hvor i kroppen starter det? Hvilke muskler brukes?
Tanker / bilder i hodet? Hvordan oppleves det? Hvis du holder igjen?
I timene holder du opp en finger hver gang trangen til tics eller selve
tic’et kommer. Terapeuten forteller deg når du overser et tic.

Tics-uforenelig atferd:

Tre grunnprinsipper: 1) Må kunne anvendes over alt. 2) Må ikke være
mer synlig eller belastende enn selve tic’et. 3) Hindrer utføringen av tic’et.
For hvert av ticsene finner man fram til en uforenelig atferd. Man
jobber med et tic av gangen. Valg av uforenelig atferd skjer i samspill
mellom terapeut og pasient.

 

Tics Uforenelig atferd
Eksempler på tics og uforenelig atferd
Armbevegelser Arm strekkes nedover, albu inn i hofta
Hodebevegelser Stram nakken
Beinbevegelser Press foten ned
Munnbevegelser Stram kjeven
Nesebevegelser Trekk overleppa ned
Øyeblunking Rolig, kontrollert blunking ca hvert 5. sek.
Vokale tics Diafragma-pusting. Puste ut av nesa hvis lyd-tic kommer ut av munnen på utpust
Korpropraksi (upassende seksuelle bevegelser) Presse albuene inn til siden

 

Trening:
I behandlingstimene og deretter hjemme, på skole, arbeid, fritid.
Uforenelig atferd settes inn når:
Trangen til tics melder seg.
Tics er gjennomført (Nye følger ofte rett etter).
Den tics-uforenelige responsen holdes i minimum 1 min eller til
trangen er over (Spør deg selv). NB: Klinisk erfaring viser at det tar
kortere og kortere tid til trangen går over etter hvert.
Psykososial støtte for barn: Foreldre kan oppmuntre barnet til å trene,
og de bør rose innsatsen. Man skal ikke oppmuntre til å slutte med
tics eller straffe / kritisere at de kommer. Belønningssystem retter
seg mot atferd som å møte til treningstimene, gjøre hjemmearbeidet,
innsats i timene osv.


Praktiske erfaringer

Woods hadde flere spennende kliniske eksempler på at HRT kan
ha forbløffende rask effekt. Faren ved utplukkede case historier er
selvsagt at man da ikke får høre om det som ikke fungerer. Men;
noen dager i forveien hadde han en workshop i Sverige med en
deltaker som selv har TS. Hun var meget skeptisk til at trangen til å
ticse kunne gå over hvis hun holdt på den uforenelige atferden lenge
nok. Men hun prøvde. Etter drøyt 10 minutter kunne hun rapportere
at trangen var gått over. Neste gang trangen meldte seg tok det sju
minutter med ”competing respons” før trangen gav seg, og deretter
ytterligere reduksjon.

På workshop’en i Oslo stilte en sjarmerende ungdomsskolejente
opp sammen med faren sin. Høye, plutselige hyl var hennes mest
plagsomme tic. Motoriske tics var stort sett under kontroll, kanskje
pga. medisiner. Vi hørte ingen lyd fra henne, men hun kunne fortelle
at etter å ha strevd med å holde igjen kom det alltid en økning i
utbruddene, så når hun etterpå kom ut i bilen, da…

Woods demonstrerte den første behandlingstimen for oss. Han
brukte lang tid på å få jenta til å beskrive hvor trangen startet og
prosessen videre til utbrudd. De fant sammen fram til dyp pusting
med utpust gjennom nesa, og drillet inn reglene for når dette skulle
brukes. Og de fikk fram tics etter hvert slik at jenta kunne øve seg. Vi
i salen fikk stille våre spørsmål, og jeg lurte på hva som er forskjellen
mellom å holde igjen på ”gamlemåten” med påfølgende økning i
utbrudd, og det å praktisere ”competing response”. Den viktigste
forskjellen kan være at ”gamlemåten” kun er en utsettelse. ”Når jeg
kommer i bilen kan jeg endelig få ut hylene”.

Ved HRT skal man holde på den uforenelige atferden helt til trangen
gir seg. Woods fikk også spørsmålet om det å omdanne plagsomme
tics til mer skjulte og aksepterte. Det er jo mer akseptert å rope ut
hurra! enn hora!, og hosting gjør seg bedre enn umotiverte hyl. Dette
kan være en løsning hvis HRT ikke lykkes godt nok, men er ikke
HRT som jo har til mål å overvinne trangen gjennom at tics ikke blir
forsterket gjennom spenningsreduksjon. Tilbake til vårt case. Jenta
lærte seg å sette inn pusteteknikken når trangen meldte seg, eller kort
etter. (Da kveler hun trangen til tic nr. to). NK har hatt telefonkontakt
med faren et par måneder etter workshopen. Hylingen har så langt
vært nesten helt fraværende. Jenta synes å ha lært seg en virksom
mestringsstrategi.

Ferske data om effekt

Woods et.al. har sendt inn artikkel for publisering med resultatene
fra en større studie på over 120 barn og 120 voksne; ”The CBITS study
– Comprehensive Behavioral Intervention for Tourette Syndrome”.
Halvparten mottok HRT, de andre deltok i et psykososialt
behandlingsopplegg av tilsvarende omfang. Evaluering ble gjort ved
oppstart, etter fem og etter ti uker. Detaljer og nyanser får vente til
artikkelen foreligger, men klar forbedring også i hverdagsfungering
ble rapportert for 32 av 65 i CBITS-gruppa, dvs. 52 prosent mot 12
av 65, dvs. 18 prosent i kontrollgruppa. Etter seks mnd. var effekten
bevart for 23 av de 28 i CBITS gruppa og åtte av de 12 i kontrollgruppa.

Flere i behandlingsgruppa hadde ADHD som ikke var behandlet.
Resultatene for disse var dårligere enn for de som ikke hadde ADHD.
Woods tror at behandlingseffekten vil øke for de med kombinasjonen
ADHD og TS dersom ADHD’en behandles først.

Veien videre for HRT i Norge

Til slutt noen inntrykk som sitter igjen etter Woods’ workshop. Det
ene er at prinsippene for HRT er enkle, men erfaring og dyktighet
på detaljnivået er avgjørende for å lykkes. Det andre er at tiden nå er
moden for en systematisk opplæring av fagfolk som kan drive HRT.
Dette krever prioritering og samarbeidsfora.


Et tredje viktig poeng som sitter igjen etter workshopen er at HRT gir
oss en ny forståelse av TS uten å falle tilbake til forestillinger om at
årsakene ligger i oppdragelse og trass. Vi var noen fra NK som møtte
Piacentini i Los Angeles i november 2008. Den nye forståelsen av TS
oppsummerte han som i tabell 2:

 

Råd basert på tradisjonell forståelse

Råd basert på ny forståelse

Ny forståelse av Tourettes syndrom

Økt bevissthet om tics øker mengden av tics

Bevisstgjøring er nødvendig for mestring

Ticsene bør aksepteres, ikke motarbeides

Tics kan mestres

Undertrykking av tics fører til senere økning

HRT fører ikke til senere økning i tics eller utvikling av nye tics

Man bør unngå situasjoner som forsterker tics

Man bør oppsøke situasjoner som utløser mye tics for å praktisere HRT

Fokus på å undertrykke eller skjule tics gir økte konsentrasjonsvansker og angst

HRT forskningen viser at konsentrasjonsvansker og angst ikke øker

 

Les også:

Atferdsterapi for barn med Tourettes syndrom

Atferdsterapi virksomt ved Tourettes syndrom

Kurs i tics-kontrollerende trening

Ufrivillige bevegelser – hva kan det være hvis det ikke er Tourettes syndrom?

Tilbake til forsiden

 

Bøker om tics-kontrollerende trening

NK har oversatt manual for behandlere, arbeidsbok for barn/foreldre og arbeidsbok for voksne om behandlingsmetoden tics-kontrollerende trening. Douglas W. Woods og John C. Piacentini er to av forfatterne av bøkene.

Bøkene kan bestilles av helsepersonell her.

 

PS! I etterkant av workshopen i fikk to personer på ABUP i
Kristiansand fått prosjektmidler fra Regionalt Fagmiljø i Helse Sør-Øst
for å arbeide med en systematisk implementering av HRT i løpet av 2010.
Interesserte kan kontakte Gro Merte Eilertsen eller Klas Tønnessen ved
ABUP.

 

Illustrasjonsfoto: Åsa Marie Mikkelsen