I effektstudier der Habit Reversal Training, (HRT), sammenliknes med medikamentell behandling kommer HRT godt ut. Mens de aktuelle legemidlene kan ha betydelige bivirkninger som trøtthet og vektøkning, er HRT bivirkningsfri.

Workshop i Oslo med Douglas Woods

Douglas Woods og John Piacentini er de to ledende forskerne innen utviklingen av HRT. I desember 2009 holdt Woods workshops både i Oslo og i Trondheim, etter først å ha vært i Sverige. Piacentini kommer til Oslo høsten 2010, invitert av NK i samarbeid med R-BUP Sør-Øst.

Undertegnede deltok på Woods workshop i Oslo sammen med et femtitalls fagfolk. Fokus på kliniske detaljer, anledningen til å stille spørsmål og praktisk demonstrasjon av metoden gjorde dette til noe mer enn det man kan lese seg til. Inkludert i workshop’en var også behandlingsmanualen, og en parallell arbeidsbok for foreldrene. NK arbeider med å få bøkene oversatt til norsk. Tilsvarende arbeid er i gang i Sverige og Danmark.

For noen tiår siden var det vanlig blant atferdsterapeuter å mene at siden symptomer som hyperaktivitet, konsentrasjonssvikt, tics, raseriutbrudd osv. kunne påvirkes ved bruk av belønningsopplegg, så måtte årsakene nødvendigvis ligge i uheldige forsterkningsbetingelser. Slik tenkes det ikke i dag. Woods understreket at Tourettes syndrom (TS) er en nevrobiologisk tilstand der områder i hjernen som regulerer (motorisk) inhibisjon ikke fungerer normalt. Han brukte bremsesvikt som bilde og beskrev HRT som en annen vei til kontroll, parallelt til bruk av håndbrekket. Han illustrerte også poenget med at årsak og behandling ikke alltid henger sammen ved å peke på at behandling for diabetes eller astma ofte handler om kosthold og livsstil uten at det automatisk betyr at årsakene til slike sykdommer ligger på det planet.

TS skyldes ikke dårlig oppdragelse, barnets søking etter oppmerksomhet eller at det har vært utsatt for psykiske traumer. Det er imidlertid interessant at tics kan tilbakeholdes under visse betingelser, og at ytre forhold kan påvirke hyppigheten. Dette bør utnyttes i behandling. Et element i HRT er derfor å kartlegge situasjoner der det er mye vs. lite tics, inkludert hvordan andres reaksjoner på barnets tics er (atferdsanalyse). Hvis tics noen ganger fører til at man slipper unna utfordringer som andre får, eller man ser at tics øker i stressende situasjoner, er dette viktig info når de samlede tiltak planlegges. ”Children do not tic to get attention, but attention can act as a reinforcer” som Woods uttrykte det. Det viktigste poenget i HRT-behandling av tics er at det å gjøre sine tics fører til spenningsreduksjon eller fjerning av ubehag. Dette er å Behandling av tics: Habit Reversal Training − Workshop med Douglas Woods Geir Øgrim INNSIKT har flere ganger de siste årene skrevet om Habit Reversal Training og Comprehensive Behavioral Intervention for tics. Kort oppsummert dreier det seg om atferdsterapeutisk behandling av tics. Systematisk forskning tyder på at metoden er virksom på kort og lang sikt for ca halvparten av de som behandles. Nå kommer behandlingen til Norge. forstå som negativ forsterkning som bidrar til å opprettholde eller øke tendensen til å ”ticse”. De fleste TS pasienter over ca. ni år merker en forutgående trang (”premonitory urge”) eller et ubehag før de gjør sine tics. I behandlingen lærer man å beskrive hvor trangen starter, hvordan den kjennes ut og så leder over i utføringen av tics. Her skal pasienten også demonstrere og beskrive i stor detalj. Så skal man altså trene seg i å gjøre noe annet enn tics når trangen melder seg. Her går man svært grundig og detaljert til verks. Den alternative atferden må kunne anvendes i alle mulige sammenhenger, den må være mindre forstyrrende eller belastende enn selve tic’et, og ikke minst være uforenelig med å gjennomføre det aktuelle tic’et. Man bygger på pasientens forslag, men minner om disse prinsippene, og terapeuten kan komme med forslag. Det vises til tabellen med forslag til tics – uforenelig atferd.

HRT: Struktur på behandlingsopplegget

Det legges opp til åtte behandlingstimer á 60 til 90 min. og tre ”oppfriskninger” også kalt booster sessions. Dette er beskrevet i manualen. Som en smakebit nevnes her punkter som tas opp i den første timen. Visse modifikasjoner gjøres ved behandling av voksne.

• Kontaktetablering
• Bakgrunnsopplysninger om tics og andre vansker
• Forklare rasjonalen for HRT
• Psykoedukasjon om TS
• Arbeid med pasienten for å lage tics-hierarki: Hvilke tics og hvor plagsomme er disse på en skala fra 1 til 10
• Forklare funksjonsbasert intervensjon, kartlegging av situasjoner der det er mye/lite tics. • Beskrive og drøfte belønningsopplegg
• Lære pasient og foreldre å observere tics
• Gi hjemmelekse


HRT prosessen punkt for punkt
Først må det avklares om HRT er aktuelt: Er pasienten motivert? Hvem ønsker forandring? Er det primært et trass/mas -problem mellom barn og foreldre?

Adferdsanalyse

Kartlegge situasjoner med mye vs. lite tics: Ramme / forutgående hendelser og reaksjoner på tics eller fravær av tics. Kunnskapen kan brukes til å unngå situasjoner som utløser mest tics. Senere kan man vurdere å oppsøke slike situasjoner for å trene mestring. Lære mestring av utfordrende situasjoner ved hjelp av pusteøvelser, selvinstruksjoner osv. Forutgående trang (eng. ”premonitory urge”): Beskrives i detalj, særlig overgangen til utføring av tics. Trangen må vises med tegn og telles.

Tics:

Hvert tic beskrives i detalj: Hvor i kroppen starter det? Hvilke muskler brukes? Tanker / bilder i hodet? Hvordan oppleves det? Hvis du holder igjen? I timene holder du opp en finger hver gang trangen til tics eller selve tic’et kommer. Terapeuten forteller deg når du overser et tic.

Tics-uforenelig atferd:

Tre grunnprinsipper: 1) Må kunne anvendes over alt. 2) Må ikke være mer synlig eller belastende enn selve tic’et. 3) Hindrer utføringen av tic’et. For hvert av ticsene finner man fram til en uforenelig atferd. Man jobber med et tic av gangen. Valg av uforenelig atferd skjer i samspill mellom terapeut og pasient.

Trening:

I behandlingstimene og deretter hjemme, på skole, arbeid, fritid. Uforenelig atferd settes inn når: Trangen til tics melder seg. Tics er gjennomført (Nye følger ofte rett etter). Den tics-uforenelige responsen holdes i minimum 1 min eller til trangen er over (Spør deg selv). NB: Klinisk erfaring viser at det tar kortere og kortere tid til trangen går over etter hvert. Psykososial støtte for barn: Foreldre kan oppmuntre barnet til å trene, og de bør rose innsatsen. Man skal ikke oppmuntre til å slutte med tics eller straffe / kritisere at de kommer. Belønningssystem retter seg mot atferd som å møte til treningstimene, gjøre hjemmearbeidet, innsats i timene osv.

Praktiske erfaringer

Woods hadde flere spennende kliniske eksempler på at HRT kan ha forbløffende rask effekt. Faren ved utplukkede case historier er selvsagt at man da ikke får høre om det som ikke fungerer. Men; noen dager i forveien hadde han en workshop i Sverige med en deltaker som selv har TS. Hun var meget skeptisk til at trangen til å ticse kunne gå over hvis hun holdt på den uforenelige atferden lenge nok. Men hun prøvde. Etter drøyt 10 minutter kunne hun rapportere at trangen var gått over. Neste gang trangen meldte seg tok det sju minutter med ”competing respons” før trangen gav seg, og deretter ytterligere reduksjon.

På workshop’en i Oslo stilte en sjarmerende ungdomsskolejente opp sammen med faren sin. Høye, plutselige hyl var hennes mest plagsomme tic. Motoriske tics var stort sett under kontroll, kanskje pga. medisiner. Vi hørte ingen lyd fra henne, men hun kunne fortelle at etter å ha strevd med å holde igjen kom det alltid en økning i utbruddene, så når hun etterpå kom ut i bilen, da…

Woods demonstrerte den første behandlingstimen for oss. Han brukte lang tid på å få jenta til å beskrive hvor trangen startet og prosessen videre til utbrudd. De fant sammen fram til dyp pusting med utpust gjennom nesa, og drillet inn reglene for når dette skulle brukes. Og de fikk fram tics etter hvert slik at jenta kunne øve seg. Vi i salen fikk stille våre spørsmål, og jeg lurte på hva som er forskjellen mellom å holde igjen på ”gamlemåten” med påfølgende økning i utbrudd, og det å praktisere ”competing response”. Den viktigste forskjellen kan være at ”gamlemåten” kun er en utsettelse. ”Når jeg kommer i bilen kan jeg endelig få ut hylene”. Ved HRT skal man holde på den uforenelige atferden helt til trangen gir seg. Woods fikk også spørsmålet om det å omdanne plagsomme tics til mer skjulte og aksepterte. Det er jo mer akseptert å rope ut hurra! enn hora!, og hosting gjør seg bedre enn umotiverte hyl. Dette kan være en løsning hvis HRT ikke lykkes godt nok, men er ikke HRT som jo har til mål å overvinne trangen gjennom at tics ikke blir forsterket gjennom spenningsreduksjon. Tilbake til vårt case. Jenta lærte seg å sette inn pusteteknikken når trangen meldte seg, eller kort etter. (Da kveler hun trangen til tic nr. to). NK har hatt telefonkontakt med faren et par måneder etter workshopen. Hylingen har så langt vært nesten helt fraværende. Jenta synes å ha lært seg en virksom mestringsstrategi.

Ferske data om effekt

Woods et.al. har sendt inn artikkel for publisering med resultatene fra en større studie på over 120 barn og 120 voksne; ”The CBITS study – Comprehensive Behavioral Intervention for Tourette Syndrome”. Halvparten mottok HRT, de andre deltok i et psykososialt behandlingsopplegg av tilsvarende omfang. Evaluering ble gjort ved oppstart, etter fem og etter ti uker. Detaljer og nyanser får vente til artikkelen foreligger, men klar forbedring også i hverdagsfungering ble rapportert for 32 av 65 i CBITS-gruppa, dvs. 52 prosent mot 12 av 65, dvs. 18 prosent i kontrollgruppa. Etter seks mnd. var effekten bevart for 23 av de 28 i CBITS gruppa og åtte av de 12 i kontrollgruppa. Flere i behandlingsgruppa hadde ADHD som ikke var behandlet. Resultatene for disse var dårligere enn for de som ikke hadde ADHD. Woods tror at behandlingseffekten vil øke for de med kombinasjonen ADHD og TS dersom ADHD’en behandles først.

Veien videre for HRT i Norge

Til slutt noen inntrykk som sitter igjen etter Woods’ workshop. Det ene er at prinsippene for HRT er enkle, men erfaring og dyktighet på detaljnivået er avgjørende for å lykkes. Det andre er at tiden nå er moden for en systematisk opplæring av fagfolk som kan drive HRT. Dette krever prioritering og samarbeidsfora.

Et tredje viktig poeng som sitter igjen etter workshopen er at HRT gir oss en ny forståelse av TS uten å falle tilbake til forestillinger om at årsakene ligger i oppdragelse og trass. Vi var noen fra NK som møtte Piacentini i Los Angeles i november 2008. Den nye forståelsen av TS oppsummerte han som i tabellen nedenfor, som også er gjengitt i INNSIKT 4/2008 (Se oppstillingen øverst på siden).

 

Les også

Atferdsterapi for barn med Tourettes syndrom

Habit Reversal Training ved Tourettes syndrom

 

Manual for behandlere

Bestill behandlingsmanual for tics-kontrollerende trening (kun for helsepersonell) her.





PS! I etterkant av workshopen i desember har to personer på ABUP i Kristiansand fått prosjektmidler fra Regionalt Fagmiljø i Helse Sør-Øst for å arbeide med en systematisk implementering av HRT i løpet av 2010. Interesserte kan kontakte Gro Merte Eilertsen eller Klas Tønnessen ved ABUP. Kanskje kan vi også håpe på noen ord fra dem i INNSIKT senere. 

 

Sørg for å sitere korrekt fra denne artikkelen:
Øgrim, G (2010): Behandling av tics: Habit Reversal Training - Workshop med Douglas Woods. INNSIKT;1:20-23

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE