Ogden: Mulighet for de umulige på skolen

Ogdens foredrag hadde tittelen ”Barn og unge med atferdsproblemer: opplæring og evidensbaserte tiltak”. Foredraget handlet om atferdsretta tiltak på skolen og i hjemmet.

Evidensbaserte tiltak: Hva? Hvorfor?

Først en liten avklaring. Ogden startet foredraget med å avdekke hva som skjuler seg bak begrepet ”Evidensbaserte tiltak”, som brukes i så mange sammenhenger. Det innebærer, påpeker han, at tiltakene bygger på teori som begrunner og forklarer hvorfor de virker. Det skal også framgå når og hvem tiltaket egner seg for og hvem tiltaket ikke egner seg for. Det må foreligge dokumentasjon, dvs. en beskrivelse, av hovedkomponentene ved tiltaket, og hvordan det skal arbeides. De som skal drive og lede tiltaket må ha opplæring. Og, ikke minst, det må evalueres. Både hvilke resultater som oppnås og om gjennomføringen har vært som forutsatt. Men hvorfor må det være slik? I tider hvor det er fokus på kostnader skulle man tro dette ikke ble prioritert? Men det er også kostbart å handle uten kunnskap. Når det gjelder atferdstiltak er det viktig med åpenhet og klarhet. Ikke minst for de involverte veiledere og lærere, slik at det anvendes tiltak som fremmer elevens skolefaglige, sosiale og atferdsmessige fungering. Det vil også være lettere å unngå unyttige tiltak, og tiltak som kanskje til og med er direkte skadelige. Og det gjør det mulig å videreutvikle kunnskap og å samle en kunnskapsbase om hva som er virksomt.

Klasserommet som forebyggende arena

Ogden er spesielt opptatt av det han betegner som lovende skolebaserte tiltak. Først går han gjennom forebyggende tiltak, og nevner blant annet utformingen av klasserommet med regulering og kontroll av stimuli. Her foreligger det muligheter for å skjerme og plassere elever slik at læringen blir optimal. Det er også viktig at undervisningen er strukturert. Elevene skal vite hva de skal gjøre, når og hvordan de skal gjøre det, og hva som forventes av dem. Han tar oss også gjennom det som går under vignetten PALS. Dette er en forkortelse for Positiv atferdsstøtte i skolen. Her går det først og fremst ut på å utvikle positiv atferd og sosial kompetanse gjennom å trene på sosiale ferdigheter, lede undervisningen og klassen på en klar og tydelig måte, samt bruk av tilsyn og veiledning. Det legges også betydelig vekt på samarbeid mellom skolen og hjemmet. Videre at regler er enkelt utformet og formulert, med tydelige forventninger om hva som er positiv atferd. Oppmuntring og belønning brukes systematisk for å motivere og anerkjenne sosial oppførsel. Oppførsel som ikke er så bra, møtes med forutsigbare, men milde konsekvenser. Det må også nevnes at kartlegging av elevatferden er viktig. Dette legger et godt grunnlag blant annet for å se hvilke tiltak det er behov for. Og for å evaluere effekten.

Oppløftende resultater

Resultater så langt har vist at det er en reduksjon av problematferd i alle skolene som ble evaluert, også kontrollskolene. Reduksjonen var mest markert i skolene som gjorde bruk av PALS. I klasserom så vel som i det øvrige skolemiljøet. I en artikkel publisert i Scandinavian Journal of Educational Research i november 2007 (vol 51, No 5, s 471-491) oppsummerer Mari-Anne Sørlie og Terje Ogden de første erfaringene. Tiltakene er for øvrig omtalt i boken Positiv atferd og støttende læringsmiljø i skolen. Denne kom ut i 2006 og er gitt ut på Universitetsforlaget. Her blir det beskrevet hva som er et positivt læringsmiljø og hvilke grep som må gjøres for å få det til.

Mer i verktøykassa

Ogden listet også opp andre tiltak som er tilgjengelige. Forebyggende innsats i skolen omfatter en rekke av programmer der Helsedirektoratet samarbeider med Utdanningsdirektoratet. Et program, Aggression replacement training, går spesielt på sinnemestring og tilbys elever som viser tydelige tegn på utvikling av utagering og atferdsproblemer. Olweus-programmet og Zero går begge ut på å bekjempe og forebygge mobbing i grunnskolen. Og vi kan nevne programmet Ung & Rus og VÆRrøykFRI som omfatter alle elever på ungdomstrinnet og deres foreldre. Atferdssenteret har spesielt ansvar for Parent Management Training - Oregon (PMTO) som tilbys barn i alderen 4-12 år med alvorlige atferdsvansker og Multisystemisk terapi (MST) som er et enda mer omfattende tiltak for unge i alderen 12-18 år med alvorlig normbrytende atferd og som står i fare for å bli lovbrytere. Begge disse tiltakene involverer både lærere og foreldrene/pårørende.

NK har gjennomført AD/HD-kurs på vegne av Helsedirektoratet for allmennleger og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten om diagnostisering og behandling i 2007-2009. Der har foredragsholdere fra Atferdssenteret snakket om PMTO og MST, samt Webster-Stratton og Barkley-programmet. Dette har blitt svært godt mottatt, og det har vært mange spørsmål fra leger om hvor og hvordan disse tiltakene kan rekvireres.

Mørch med lys i tunnellen for barn med atferdsvansker

Professor og psykolog Willy-Tore Mørch fra Medisinske fakultet, Universitetet i Tromsø, presenterte programmet ”De utrolige årene” på årets konferanse arrangert av ADHD Norge.

Programmet er utviklet av professor Carolyn Webster-Stratton fra Washington University i Seattle og retter seg først og fremst mot hvordan foreldre og lærere kan hjelpe barn som har store atferdsvansker. Mørch slår optimistisk - om enn noe alvorsfylt fast - allerede ved innledningen: ”All atferd er påvirkelig”, og: ”Foreldre og lærere er kanskje de viktigste agentene”. 3-4 prosent av små barn har så store atferdsproblemer at de trenger bistand fra hjelpeapparatet. Det Mørch omtaler som ”the coercive process” har fått barna til å utvikle stadig mer aggressiv problemløsning.

Norsk studie måler effekt

I foredraget refererte Mørch til en norsk studie som evaluerer ”De utrolige årene”. 127 barn i alderen 4 – 8 år var inkludert, de aller fleste tilfredsstilte kriteriene for alvorlige atferdsvansker (ODD eller CD). Noen innfridde ikke kriteriene fullt ut (såkalt subthreshold). 25 av barna møtte i tillegg kriteriene for angst, og 25 kriteriene for depresjon. At angst er til stede er interessant. Foreldre og lærere vet gjerne ikke helt hva de skal gjøre, og møter barna på en inkonsistent og uforutsigbare måte. Når verden blir uforutsigbar blir angsten gjerne en naturlig reaksjon. Når situasjonen ikke er mulig å komme ut av, går den over i depresjon. Alt i alt hadde vel 35 prosent også en komorbid AD/HDdiagnose. De som mottok legemiddelbehandling for sin AD/HD ble inkludert dersom behandlingen var påbegynt seks måneder før studiestart.

To av tre uten atferdsvansker etter programmet

Hovedfunnet er at 2/3 av barna i behandlingsgruppene har så markert reduksjon i problematferden etter behandlingen at de kommer innenfor det som er normalområdet for mål på atferdsvansker. Oppfølgingen viser at de samme barna heller ikke tilfredsstiller kriteriene for alvorlige atferdsvansker ett år etter. Foreldrenes bruk av positive strategier økte, og bruk av harde og inkonsistente oppdragelsesmetoder ble betydelig mindre. Det samme gjorde mødrenes stress. Selv om barna med AD/HD også viste betydelig fremgang, kan det se ut som AD/HD-diagnosen ”bremser” effekten noe. Her må de ansvarligere for gruppene gjerne legge inn mer intensitet og ”trøkk”.

”De utrolige årene” ser også ut til å ha effekt på AD/HDsymptomene. 22 av de 48 barna som deltok på Dinosaurusskolen (beskrevet nedenfor) og hvor foreldrene også fikk trening, hadde komorbid AD/HD. Ved oppfølgingen ett år etter var det bare 14 av 22 barna som fylte kriteriene for AD/HD. Mørch påpekte at det i tilegg til atferdsprogrammet også kan være behov for legemiddelbehandling for mange barn med AD/HD. Han viser for øvrig til at Webster-Stratton har utviklet en egen protokoll for barn med AD/HD.

Mer om resultater fra denne studien kan leses i følgende artikkel: Larsson, B., Fossum, S., Clifford, G., Drugli,MB., Handegård, BH., Mørch, W-T.: (2008). ”Treatment of oppositional defiant and conduct problems in young Norwegian children. Results of a randomized controlled trial”, European Child and Adolescent Psychiatry, 18 (1) s. 42 – 52.

Frokostnekt og frustrert ”drittmamma”

Når foreldrene blir henvist av BUP, er de slitne og frustrerte. De har mistet sin foreldreverdighet og er omgitt av en konfliktfylt samhandling med barnet. Mørch beskriver en scene som kan være typisk:

Mor ber Per om å stå opp. Per, trøtt som ei strømpe, ønsker bare å sove litt til i stedet for å stå opp til en vanskelig hverdag. Mor representerer ubehaget ved å stå opp, og Per protesterer kraftig. ”Jeg vil sove litt til”. Per blir dermed en ubehagelig hendelse for mor, som tar sats og setter i med barsk stemme ”Du skal stå opp – NÅ!”. Per skriker: ”JEG VIL IKKE!!”. Mor: ”Da får du ikke frokost”. Per: ”Drittmamma”. Mor griper tak og rister Per, som svarer med å slå etter mor. Som dermed gir Per en ørefik tilbake.

Mørch stiller spørsmålet: Hvordan kan vi snu denne situasjonen? Foreldrene skal ikke være ”kontrollører”. Vi må hjelpe foreldrene til å etablere en ”lekearena” og gå gjennom prinsippene for lek sammen med dem. Det er viktig at barnet leder an i leken og at de voksne følger barnets fantasi og ikke tar over kontrollen.

Må ha nok på samhandlingskontoen

De fire første ukene av det grunnleggende programmet er det bare relasjonsbyggende lek. Foreldrene skal leke med barna hver dag og gi ros for nesten alt de ser. De neste 6 ukene knytter sammen lek, ros og belønning. Foreldrene oppfordres også til å opprette en ”bankkonto”. Den skal ikke fylles med penger, men med positive relasjoner og gode opplevelser sammen med barna. Den skal brukes når foreldrene er kommet til grensesetting, som ligger høyere opp i tiltakspyramiden. Da skjer det første uttaket, men ”kontoen” må fortsatt fylles på.

Når foreldrene har kommet til grensesetting, blir programmet straks mer krevende. Her blir foreldrene utfordret. Hvor mange ganger gir de barnet en beskjed? Og hvor mange ganger følger barnet beskjeden? Aldri. De fleste slutter dermed å gi barna beskjeder. I dette programmet blir foreldrene bedt om å velge ut 2 – 3 viktige situasjoner der de strever med å gi beskjeder. Foreldrene blir så lært opp til å gi en beskjed på en vennlig og ordentlig måte. En typisk formulering kan være: ”Jeg vil at du skal rydde opp lekene dine nå.” Ikke ”Vil du rydde lekene dine nå?” Å stille det som et spørsmål er uheldig. Dessuten er det foreldrene som vil. Barnet vil jo helst fortsette å leke, og aller minst rydde. Foreldrene blir i tillegg lært opp til å overse dette som noe de ikke skal slå ned på. Med andre ord: Unngå mas!

Men ikke alt kan overses. Voldelig og utagerende atferd må det gjøres noe med. Og da må foreldrene velge en reaksjon som er uforenlig med den oppførselen man vil ha vekk. En teknikk, ”tenkepause” også kjent som ”time out”, er en utvidet form for ignorering. En tenkepause vil ofte ta barnet ut av den uheldige situasjonen som skaper aggresjon og eskalering. Og barnet vil oppleve at foreldrene har kontrollen. Noen ganger kan det være behov for å ta bort goder som sykkelen, barne-TV og lignende.

Målsettingen er den samme, å komme tilbake til det positive samspillet uten for mye forstyrrelser. På slutten av kurset er det fokus på problemløsningsstrategier. Hva kan gjøres annerledes? Foreldrene blir bedt om å invitere barna til å komme med alternative løsninger. Til sammen varer ”De utrolige årene” 12 – 14 uker.

Happygram

Programmet er basert på utviklingspsykologi. Tiltakene skal være i tråd med barnets utviklingsmessige forutsetninger og skal ha empirisk støtte. Enkelt sagt er programmet basert på en modell der det elementære, lek og positive relasjoner, ligger i bunnen av pyramiden som det mest frekvente tiltaket. Nivået over er ros og oppmuntring. Så klare grenser. Nest øverst er tegn og signaler, påminnelser. Og aller øverst ligger konsekvenser, som kun skal anvendes sparsomt og i svært sjeldne tilfeller.

Lærere trenes for eksempel opp til å gi positive beskjeder. Det betyr i praksis at det sendes med beskjed hjem først og fremst om positive ting som skjer med barnet, såkalte ”Happygram”. I stedet for negative beskjeder, skal læreren for eksempel skrive at i dag har Petter vært aktiv og hjelpsom på skolekjøkkenet. Eller de læres opp til å smelle til med ros når barnet sitter rolig eller gjør noe annet bra. Og til å vise interesse for det barnet liker (fotball, dataspill etc,).

Den siste levende dinosaur

Barn med atferdsvansker har gjerne problemer med å gjenkjenne følelser som glede og sinne både hos seg selv og andre. Barna kan også ha dårlig evne til empati. Dinosaurusskolen, også omtalt som den aller siste levende dinosaur, tar for seg tema som det å bli bedre til å gjenkjenne følelser og hvordan bli best i noe (for eksempel på skolen). Andre tema er problemløsningsstrategier, kontroll av sinne, vennskapsferdigheter og kommunikasjon.

Metoden er praktisk orientert, med hovedvekt på lek, rollespill, videoeksempler og diskusjoner. Det øves i å vente på tur, stille spørsmål og gi andre hjelp og ros. Gruppene har vanligvis seks barn, og undervisningen skjer en gang i uken samtidig som foreldrene møter i sine grupper. Gruppen har to medlemmer i tillegg til de seks barna. Kari og Willy - to hånddukker med mye erfaring. Kari er spesialist på å kjenne igjen følelser, Willy, som ikke er oppkalt etter foredragsholderen, er flink til å løse problemer. Virkemidler som blir brukt i gruppen er kontaktskapende aktivitet, ros og belønning, klare og entydige rammer og samarbeid om problemløsning. Uønsket atferd blir ignorert, og ved behov får barna en ”tenkepause” hvor de tas vekk fra situasjonen.

Fri skyss og matservering

Willy-Tore Mørch legger vekt på selvstendighet. ”Vi går ikke hjem til dem”. Men de skal føle at det er betydningsfullt at de deltar. Og det er viktig at frustrerte foreldre og barn ikke uteblir fra programmet. Derfor, sier Mørch, -Vi sørgerfor matservering, slik at familiene slipper å stresse med det før de kommer. Eller at de blir sittende sultne. Vi ordner også med barnevakt og transport for de som ikke løser dette selv, og oppfordrer også familiene til å ringer hverandre mellom gruppesamlingene. På den måten får de brukt andre som rådgivere når de selv står fast. Og, avrunder han med, blir mer selvstendig og mindre avhengig av vår hjelp. 

 

Sørg for å sitere korrekt fra denne artikkelen:
Midtlyng, E (2009): Atferd i Norge. INNSIKT;2:6-11

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE