Den delen av retningslinjene som omfatter medikamentell behandling,
bygger på hele 293 litteraturreferanser (!) og er et resultat av et
samarbeid mellom ti forfattere fra forskjellige europeiske land, derav
Tyskland, Danmark, England, Italia, Nederland og Norge2). Først omtales
tre samleartikler fra Cochrane-databasen over evidensbaserte
studier av effekt og sikkerhet ved farmakologisk behandling av tics
ved TS. Hovedkonklusjonen er at det eksisterer svært få studier av
denne typen, og det er bare pimozid (Orap®), haloperidol (Haldol®),
og risperidon (Risperdal®) som er blitt tilfredsstillende undersøkt
i randomiserte dobbelte blinde placebokontrollerte studier, mens
ziprasidon (Zeldox®) er gjort til gjenstand for én slik studie. Det er et
stort behov for flere kontrollerte studier som omfatter større pasientgrupper,
og som strekker seg over lengre tid, dette for å kompensere
for at naturlige, tidsmessige svingninger i tics-hyppigheten kan
tilsløre effekten av test-medikamentet. Det er også viktig å benytte
gode kartleggingsinstrumenter som f.eks.YGTSS (the Yale Global
Tic Severity Scale) og ESRS (The Extrapyramidale Symptom Rating
Scale).


Deretter gir forfatterne en systematisk og grundig oversikt over alle
medikamenter som kan tenkes brukt mot tics ved TS. Her er det ikke
mye som ikke er nevnt. Tiaprid og sulpirid (benzamider, som blokkerer
dopamin D2 reseptorer) er ikke registrert i Norge, men brukes
gjerne som første valgs medikamenter mot tics i tysktalende land.
Et av de nyeste behandlingsalternativene, aripiprazol (Abilify®), er
bredt omtalt, men det understrekes at det mangler randomiserte,
kontrollerte studier for å kunne dokumentere medikamentets effekt
og sikkerhet. De rapporterte kliniske erfaringene er imidlertid
løfterike og tilsier at terskelen ikke bør være for høy før aripiprazol
tilbys som behandling til pasienter som ikke har respondert på vanlige
tics-dempende medikamenter, som f. eks pimozid og risperidon.
Forøvrig inneholder artikkelen en nyttig oversikt i tabellform over de
vanligst brukte medikamentene med startdoser, behandlingsdoser,
de hyppigste bivirkningene og hva som bør kontrolleres før og under
behandlingen, f.eks kroppsvekt, blodtrykk, EKG og spesielle blodprøver.

Til slutt oppsummerer forfatterne hvilke problemer legen står overfor
når det gjelder anbefalinger av medikamenter i behandlingen av
pasienter med TS:
 

• Ideelt sett og ifølge prinsippene for evidensbasert medisin skal effekt
og sikkerhet av et medikament ha blitt kartlagt gjennom randomiserte
dobbelt blinde placebo-kontrollerte studier, for å kunne
tilbys som behandling. På dette grunnlaget er det per i dag bare
haloperidol som er blitt godkjent til bruk ved TS av legemiddelmyndighetene
i en rekke europeiske land. Vi vet imidlertid at haloperidol
selv på lave doser ofte er beheftet med bivirkninger som tretthet og
vektøkning, noe som gjør at medikamentet i praksis ikke lenger anbefales
fremfor f.eks pimozid og risperidon.


• Det finnes ingen forskningsdata som kan fortelle hvilket medikament
som bør velges, dersom et første valgs medikament, for eksempel
pimozid eller risperidon har vist seg ineffektivt.
 

• Det mangler studier der effekten av medikamentell behandling
er sammenlignet med adferdsterapeutiske metoder, f.eks tics-kontrollerende
trening. Dermed har man ingen forskningsresultater til
støtte for hvilken av de to behandlingsmetodene som bør velges først
mot tics ved TS.
 

• På grunn av tics´enes naturlige svingninger i hyppighet over tid,
kan det være vanskelig å bedømme effekten av et medikament.
 

• Både foreldre av barn med TS og voksne pasienter må informeres
om at medisinering vanligvis bare resulterer i en reduksjon av tics
på 25-50 %.

 

Konklusjon
Alt i alt er dette en svært nyttig artikkel for leger som skal ta stilling
til hvilken behandling den enkelte pasient med TS skal kunne
tilbys. Forfatterne understreker at de foreslåtte behandlingsprinsippene
kun er ment som veiledende. Samtidig uttrykker de håp om at
retningslinjene vil kunne bidra til å bedre det medikamentelle behandlingstilbudet
til disse pasientene.
 

Les også

Referanser
1) Wannag E (2011): Tourettes syndrom på agendaen i London.
Innsikt; 2:28.
2) Roessner V et al. (2011): European clinical guidelines for Tourette
syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological
treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry; 20:173-196.