Dette er utgangspunktet for en artikkel som nylig er publisert i Nervenarzt
med professor Tobias Banaschewski ved klinikk for barneog
ungdomspsykiatri ved universitetet i Göttingen, Tyskland som
førsteforfatter. Professor Banaschewski er en ledende kapasitet på
barnepsykiatriske tilstander, og har publisert en rekke vitenskaplige
artikler, ikke minst på AD/HD – området sammen med blant
andre David Coghill og Edmund Sonuga-Barke. Sammen med sine
to medforfattere Poulska og Holtmann som har bidratt til publisering
av flere artikler innen ASD området, tar han denne gangen tak
i en problemstilling vi ikke så rent sjelden også møter her til lands.
I forbindelse med utarbeiding av dette artikkelreferatet har vi innhentet
kommentarer fra Sissel Berge Helverschou i Autismeenheten,
som er en del av Nasjonale kompetansetjenester for sjeldne diagnoser
og funksjonshemninger i Kvinne-barn divisjonen ved Oslo universitetssykehus,
som NK nå også hører inn under.


Komorbiditet har blitt et økende fokus de siste 10-15 årene og en rekke
studier viser at spesielt ASD og AD/HD opptrer relativt ofte samtidig.
Med en forekomst på mellom tre til syv prosent er AD/HD langt
vanligere enn autisme eller tilstander i autismespekteret (ASD) hvor
forekomsten ifølge konservative anslag er mellom 0,6 og en prosent.

Professor Banaschewski og hans medforfattere viser til at hyperkinetiske
symptomer (symptomer på AD/HD) kan forekomme hos så
mange som opp til halvparten av personer med ASD-tilstander. De
hevder også at stikkprøver i kliniske utvalg har vist en enda høyere
forekomst. Dette vil nok være litt avhengig av diagnostisk praksis i de
ulike kliniske miljøene, og det vil nok herske en del faglig uenighet
om dette. Ikke desto mindre er det symptomer som vil influere nokså
sterkt på de typiske symptomene på autisme. Sammenlignet med autistiske
barn uten disse følgesymptomene hevder forfatterne at disse
barna er betydelig mer innadvendt og har en mer utagerende atferd
som bidrar til å svekke den sosiale interaksjonen ytterligere.

 

Kommunikasjonsvansker og problemer i omgangen med andre
mennesker opptrer også ganske hyppig hos pasienter med AD/HD.
Nyere studier viser at hos mange har disse symptomene fellestrekk
med kommunikasjonsvansker som er mer typisk for autismeforstyrrelser.
Til nå har slike vansker først og fremst blitt tilskrevet impulsiviteten
og uoppmerksomhet rundt sosiale koder assosiert med
AD/HD- symptomer og den aggressive og opposisjonelle atferden
som er knyttet til denne diagnosen. Forfatterne viser her til arbeider
som blant annet er publisert av den svenske psykiateren Christopher
Gilberg, som tar utgangspunkt i at omtrent to tredeler av pasienter
med AD/HD og koordineringsforstyrrelser også fyller kriteriene for
autismespektrumforstyrrelser. Personer med autisme viser imidlertid
en klarere svikt av den sosiale interaksjonen og har mer ensartet
og repeterende atferd og språk enn personer med AD/HD. Forfatterne
peker dessuten på at barn med ASD på grunn av sine eksekutive
vansker og derav følgende svikt i planlegging, gjerne får et påfallende
motorisk handlingsmønster, mens det motoriske handlingsmønsteret
hos barn med AD/HD mer er kjennetegnet ved svikt i motorisk
inhibisjon.

I artikkelen blir også forskjeller i det nevrobiologiske grunnlaget
nevnt. Ikke for å gå for mye i detalj her, men forfatterne nevner funn
hos spedbarn som tyder på at autisme er forbundet med et hjernevolum
som generelt er noe forstørret og en hjernebro som er mindre
enn normalt. Dette ser imidlertid ut til å normalisere seg etter første
leveår. Det er foreløpig vanskelig å trekke entydige konklusjoner fra
denne forskningen på grunn av dårlig spesifisitet og reliabilitet. De
nevner også funn hos barn med AD/HD som viser noe forminsket
volum av prefrontale korteks, lillehjernen, basalgangliene og korpus
callosum. Begge diagnosene synes å være forbundet med utviklingsmessige
avvik i kretsen som omfatter striatum frontalt, parietale områder
og cerebellum. På det genetiske området, der infantil autisme
skiller seg ut med høy arvelighet på 90 prosent, nevner forfatterne
at det er gjort familiestudier som viser en opphopning av autismesymptomer
i familier med pasienter som har AD/HD. Videre nevnes
pågående forskning som undersøker om det er sårbarhet på ett felles
kromosom både hos pasienter med autisme og AD/HD uten at det
foreløpig er mulig å konkludere noe entydig. Her er det å si at begge
diagnosegruppene antas å være knyttet til bidrag fra flere gener og at
det er et omfattende og komplekst forskningsområde som er forbundet
med mange metodologiske og analytiske utfordringer.

Selv om det i mange tilfeller kan være vanskelig å skille klinisk hva
som hører til hva, mener forfatterne at det er viktig for begge diagnosene
å få et best mulig bilde av hvilke innslag hver av dem har av komorbide
symptomer fra den andre. AD/HD-symptomer er kjennetegnet
ved mer utpregede motoriske inhibisjonsvansker enn tilfellet
er ved autismespektrumforstyrrelser. Repetitiv og stereotyp atferd er
et av diagnosekriteriene for ASD og forfatterne gjør oppmerksom på
at denne diagnosen er kjennetegnet ved en tidligere debut av den kognitive
rigiditeten enn det som er vanlig ved AD/HD. Videre kan det se
ut som den eksekutive funksjonssvikten er mer omfattende ved autisme.
I tillegg til de vanlige utredningsverktøy for autismespektrumforstyrrelser
anbefaler forfatterne at de vanligste spørreskjemaene for
AD/HD benyttes i tillegg til skjema for en bredere kartlegging, for
eksempel Child Behavior Checklist (CBCL) og Strength and Difficulties
Questionaires (SDQ). Begge foreligger på norsk, blant annet
på Helsebiblioteket. Jeg vil også nevne spørreskjemaet 5-15 som er et
nordisk spørreskjema for kartlegging av vansker hos barn i alderen
5 til 15 år. Motorikk, oppmerksomhet, språk, læring og sosial fungering
er blant de områdene som dekkes og finnes på www.5-15.org.

Forfatterne peker på at det lenge har vært vanlig å være svært forsiktighet
i bruk av sentralstimulerende legemidler ved behandling
av hyperkinetiske symptomer hos pasienter med autismespektrumforstyrrelser.
Det har vært reist tvil om virkningen på de autistiske
symptomene samtidig som det antas at det forsterker motoriske stereotypier.
De viser imidlertid til studier som viser moderat til god
effekt av sentralstimulantia på oppmerksomhet, hypermotorikk og
impulsivitet hos autistiske barn. Det nevner at det er registrert en relativt
beskjeden økning av bivirkninger som irritabilitet, sosial tilbaketrekking,
søvnforstyrrelser og redusert appetitt. De mener likevel
at behandlingsstrategiene kan overlappe med anbefalinger som benyttes
for pasienter med AD/HD, men at en lavere dosering og forsiktigere
titrering er nødvendig for å unngå uheldige bivirkninger. I
tillegg nevner de at gruppebaserte behandlingsmetoder basert på såkalt
anvendt atferdsterapi kan ha positiv effekt på pasienter med ASD
og komorbide AD/HD-symptomer,, men her foreligger det foreløpig
ingen dokumentasjon. De konkluderer også med at diagnosehåndbøkene
i framtiden bør beskrive retningslinjer som tar mer hensyn til
denne pasientgruppens vansker. Artikkelen er på tysk med summary
på engelsk.
 


FAKTA

Autisme er en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse som
kjennetegnes av alvorlige vansker i forhold til kommunikasjon og
gjensidig sosial interaksjon og et begrenset og repeterende mønster
av aktiviteter og interesser (ICD-10, DSM-IV). Det er stor variasjon
i hvordan mennesker med autisme fungerer, både med hensyn
til alvorlighetsgrad av autismerelaterte symptomer og i forhold til
evnenivå. Denne variasjonsbredden medfører at det i dag er vanlig
å snakke om autismespekteret og autismespekterdiagnoser (ASD),
hvor spekteret består av fem – seks ulike undergrupper (Wing,
1997). De mest kjente undergruppene er Barneautisme (Infantil
autisme) og Asperger syndrom.
Sissel Berge Helverschou og Kari Steindahl.


Andre artikler om AD/HD

 

Referanser
Banaschewski, T., Poustka, L., Holtmann, M.: Autismus und ADHS
über die lebenspanne. Differenzialdiagnosen oder Komorbidtät? Der
Nervenarzt 2011. 82:573-581.
Helverschou, S. B. og Steindal, K.(2008). Diagnostisering av autisme.
I: Eknes, J.; Bakken, T. L.; Løkke, J.A.; og Mæhle, I.R. (red).: Diagnostisering
og funksjonell utredning. Utviklingshemning og psykisk
helse. Oslo: Universitetsforlaget.