Symptomer
Forutgående infeksjon: Noen tilfeller av narkolepsi og absolutt hovedandelen av KLS-tilfeller beskrives som «at det begynte med en alminnelig infeksjon hvor trettheten bare fortsatte».

Hypersomni: KLS er en sjelden, men sannsynligvis en underdiagnostisert søvnsykdom, som kjennetegnes av periodisk hypersomni. Pasientene/de pårørende forteller om dager eller ukeperioder med søvn store deler av døgnet 1-12 ganger i året, men med mellomliggende perioder hvor man er helt frisk uten symptomer. KLS rammer ca. 1-5/1.000.000 ungdommer, hvorav gutter utgjør 68-87 prosent. Hypersomniperiodene opphører som oftest gradvis innen 30-års alderen, men kan anta et kronisk forløp hvis sykdommen debuterer hos barn eller voksne 1). Narkolepsi er en kronisk hypersomni som rammer ca. 1/2000 primært unge mennesker med gjennomsnittsalder på 15 år. Begge kjønn rammes like hyppig. Pasientene forteller om uttalt søvnighet med tallrike søvnanfall hver dag, men ettersom nattesøvnen er like hyppig forstyrret, er den samlede søvnmengde gjennom døgnet enten normal eller kun lett økt. Selv om graden av søvnighet ved narkolepsi kan variere (gode og dårlige dager), normaliseres pasientene  aldri 2). Tilstedeværelse av symptomet katapleksi (tap av muskelkontroll utløst av følelser) peker utelukkende på narkolepsi, da det aldri er rapportert ved KLS.

Andre symptomer: Spesielt KLS-, men også i noen grad narkolepsipasienter, kan virke personlighetsendret i form av apati og zombieaktig, tåkete oppførsel, samt hissig og eventuelt aggressiv atferd ved vekkingsforsøk. Ved narkolepsi dreier det seg oftest om automatiske handlinger og reaksjon på ekstrem søvnighet, mens det ved KLS nok er en del av reell mental endring, ettersom pasientene også kan utvise annen hemningsløshet som for eksempel onani i offentlighet eller barnslig oppførsel/regresjon, snakke med babystemme1). Hallusinasjoner og følelse av uvirkelighet/drømmelignende tilstand kan også oppleves av begge pasientgrupper.

Narkolepsipasienter opplever såkalte hypnagoge/hypnopompe hallusinasjoner ved innsovning/oppvåkning, som antas å representere forekomst av REM-søvn-fenomener i våken tilstand. Spesielt ved narkolepsidebut kan fenomenet være så hyppig at det kan føles som å leve i en konstant drøm2). Marerittlignende hallusinasjoner oppleves også av cirka 30 prosent med KLS, men i motsetning til narkolepsi kan KLS-pasienter bli reelt psykotiske eller paranoide. For eksempel kan de tro at de kan gjette hvem som ringer, at de overvåkes eller deltar i TV-programmer. Overspising, «binge eating», finnes også ved begge sykdommer. 20-30 kilos vektøkning i forbindelse med debut av narkolepsi er ikke sjelden, og senere angir opp mot 25 prosent å overspise spesielt på kveldstid/natt3). Ved KLS ses overspising hyppig, men kan være av en mer uhemmet karakter, hvor pasienten kan finne på å stjele mat eller spise mengder av mat personen normalt ikke liker1).

Diagnostikk
Selv om hypersomni er det dominerende trekk ved både KLS og narkolepsi, er diagnosene ofte forsinkede eller initialt feil, både fordi sykdommene er relativt sjeldne og dermed kanskje ikke kjent av alle leger, og fordi symptomene kan ligne andre mer hyppige sykdommer. Videre har kun et fåtall av alle pasienter «hele pakken» av ovenfornevnte symptomer, hvilket medfører at selv erfarne søvnspesialister kan ha vanskelighet med rent klinisk å stille korrekt diagnose. Dette gjelder for eksempel hvis KLS-pasienten i første hypersomni-periode kun har diskrete mentale endringer, samt hvis narkolepsi pasienten uten katapleksi forteller om svingende grad av hypersomni. Hvis KLS-hypersomnien ledsages av svært fremtredende mentale endringer, vil pasienten dessuten typisk i første omgang slett ikke bli henvist til en søvnspesialist, men i stedet bli mistenkt og utredet for en hjerneinfeksjon (meningitt, encefalitt), narkotikapåvirkning eller psykiatrisk sykdom. På samme måte vil en del narkolepsipasienter først bli undersøkt for epilepsi, besvimelser eller til og med psykogen/hysterisk sykdom, hvis de debuterer med meget dominerende katapleksi i form av fall2). Diagnosene vanskeliggjøres ytterligere av at resultatet av alle alminnelig tilgjengelige sykehusundersøkelser er normale, slik som nevrologiske legeundersøkelser, blodprøver, ryggmargsvæskeprøver og hjernescanninger (MR, CT). EEG kan likevel ved KLS være lettere avvikende med uspesifikk langsom aktivitet hos 70 prosent, men dette kan ikke brukes diagnostisk1). Diagnosen stilles til slutt primært på grunnlag av det kliniske bildet – ved KLS stort sett alltid først når det periodiske preg er tydelig – samt ved hjelp av søvnundersøkelsene polysomnografi (PSG) og multippel søvnlatens test (MSLT). PSG utføres primært for å utelukke hyppige årsaker til søvnighet og er vanligvis normal ved begge sykdommer, dog kan en meget avbrutt søvn eventuelt ledsaget av tidlig REM-søvn ses ved narkolepsi, mens den unormalt lange søvnlengden kan registreres ved KLS. MSLT er derimot diagnostisk for narkolepsi i form av kort søvnlatens (innsovningstid), samt økt tendens til REM-søvn. Selv om MSLT kan være normal ved KLS, kan noen pasienter i hypersomniperioder ha akkurat samme unormale søvnbilde som ved narkolepsi4). Analyse av hypokretin-1 i ryggmargsvæsken kan ha diagnostisk verdi, ettersom verdier under 110 pg/ml utelukkende finnes ved narkolepsi, hyppigst hos pasienter med katapleksi5;6). Mindre ubetydelige svingninger i hypokretin-1-nivået innenfor normalområdet er funnet hos enkelte KLS-pasienter.

Sykdomsårsaker (KLS = periodisk narkolepsi?)
Ettersom de fleste narkolepsipasienter har samme HLA-type (DQB1*0602), og hjernebiopsier har vist manglende hypokretin-celler i hypothalamus, peker dette sterkt i retning av en såkalt autoimmun sykdom, hvor pasientens eget immunforsvar feilaktig går til angrep på hypokretincellene7;8). Hva som utløser angrepet er ukjent, men man antar at det skyldes kryssreaksjon etter en tidligere infeksjon (virus eller bakterie) eller annen immunisering (vaksinasjon). Forhøyet forekomst av streptokokk-antistoffer er funnet ved narkolepsi nær debut, men mer aktuelt er H1N1-influensavirus som den «hovedmistenkte». På tross av at KLS også har klar sammenheng med forskjellige tidligere infeksjoner som for eksempel streptokokker, så er sykdomsårsaken stadig uklar, ettersom man hverken har kunnet bekrefte bestemte HLA-typer, hypokretin-1-mangel eller andre spesifikke «biomarkør»-forandringer. Funksjonelle MR-scanninger samt EEG peker på encephalitt-lignende abnormiteter i hypothalamus (som ved narkolepsi) men også i thalamus, temporallappen og frontallappen; sistnevnte i overensstemmelse med den uhemmede oppførselen1).

H1N1/Pandemrix: Den unormalt økte forekomst av narkolepsi etter Pandemrix-vaksinasjonene9;10), og H1N1 (svineinfluensa)-epidemien i 2009/1011), tyder på at viruset/bestanddel av det kan være den utløsende faktor. Dette underbygges av at H1N1-epidemien (spanskesyken) i 1918 på samme måte ble etterfulgt av «Encephalitis Epidemica» som besto av blant annet hypersomni. Det er inntil videre kun publisert ett enkelt tilfelle av KLS som har oppstrått etter H1N1-epidemien12), men ingen etter H1N1-vaksinasjon. Dog er NK kjent med to personer med mulig KLS hvor symptomene oppsto i nær tilknytning til Pandemrix-vaksinasjon, selv om det kan være vanskelig rent statistisk å sikkert avkrefte eller bekrefte en eventuell økning i en så sjelden sykdom. Samlet taler ovenstående for at man med årene absolutt må opprettholde økt oppmerksomhet på narkolepsi, men også andre hypersomni-tilfeller for å fange opp nyttig informasjon om 1) antall tilfeller, 2) sykdomsforløp og 3) ytterligere viten om sykdomssammenhenger ved H1N1-vaksinasjoner og -infeksjoner.

Les mer om narkolepsi

Sosiale og økonomiske konsekvenser av narkolepsi (Innsikt 1/13)

Nytt om narkolepsi fra Irland (Innsikt 4/12)

Narkolepsi etter svineinfluensavaksine – en oppdatering (Innsikt 4/12)

Oppdatering på narkolepsisituasjonen blant barn og unge i Norge (Innsikt 3/12)

Referanser
1) Arnulf I. et al. Diagnosis, disease course, and management of patients with Kleine-Levin syndrome. Lancet Neurol 2012 Oct;11(10):918-28.
2) Knudsen S, Jennum PJ. [Narcolepsy--new implications of molecular biology]. Ugeskr Laeger 2006 Oct 23;168(43):3699-704.
3) Fortuyn HA. et al. High prevalence of eating disorders in narcolepsy with cataplexy: a case-control study. Sleep 2008 Mar;31(3):335-41.
4) American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders (ICSD), 2nd edition 2005. 2008.
5) Knudsen S. et al. Validation of the ICSD-2 Criteria for CSF hypocretin-1 Measurements in the Diagnosis of Narcolepsy in the Danish Population. Sleep 2010;33(2):169-76.
6) Mignot E,.et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002 Oct;59(10):1553-62.
7) Mignot E. et al. Complex HLA-DR and -DQ interactions confer risk of narcolepsy-cataplexy in three ethnic groups. Am J Hum Genet 2001 Mar;68(3):686-99.
8) Peyron C. et al. A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalized absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains. Nat Med 2000 Sep;6(9):991-7.
9) www.thl.fi.en_US/web/en/pressrelease?id=22930. Ref Type: Generic
10) Dauvilliers Y, Montplaisir J, Cochen V, et al. Post-H1N1 in Narcolepsy-Cataplexy. Sleep 2011;33(11):1428-30.
11) Han F. et al. Narcolepsy onset is seasonal and increased following the 2009 H1N1 pandemic in China. Ann Neurol 2011;70(3):410-7.
12) Kodaira M, Yamamoto K. First attack of Kleine-Levin syndrome triggered by influenza B mimicking influenza-associated encephalopathy. Intern Med 2012;51(12):1605-8.

Illustrasjon: Shutterstock.