Den amerikanske psykiaterforeningen publiserte nå i mai den nye versjonen av den amerikanske diagnosemanualen DSM-5. Dette er den største endringen siden 1994, da den forrige versjonen, DSM-IV, ble publisert. I 2000 ble det utgitt en revidert utgave som ikke innebar noen vesentlige endringer i kriteriene for AD/HD. Fra fagmiljøene som arbeider med AD/HD har det vært mange spekulasjoner om hvilke endringer som ville komme for AD/HD. Selv om det meste var lekket ut og allerede kjent, var det knyttet en del forventinger til den offisielle lanseringen som falt sammen med den årlige konferansen til den amerikanske psykiaterforeningen i mai. I år i San Francisco. En nyhet er at AD/HD nå er gruppert under nevrologiske utviklingsforstyrrelser («Neurodevelopmental disorders»). Kategorien «Disorders usually first diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolscence» som AD/HD var gruppert under i DSM-IV, har dermed fått ny betegnelse som passer bedre, slik noen har hevdet, i og med at AD/HD er en tilstand med kognitive og eksekutive funksjonsvansker.


Små endringer av inngangskriteriene

De 18 symptomkriteriene for AD/HD er stort sett uendret i forhold til DSM-IV, bortsett fra at enkelte er supplert med eksempler som skal gjøre de mer tilpasset eldre aldersgrupper. Videre er alder for debut hevet fra 7 til 12 år og antallet kriterier som må være oppfylt for å få diagnosen etter 17 år er senket fra 6 til 5. I tillegg er ikke gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (autisme spektrum forstyrrelser, forkortet ASD) lenger et eksklusjonskriterie slik det var i DSM-IV. Dette innebærer at ASD nå kan settes som komorbid diagnose.
Flere fremstående fagpersoner, deriblant den amerikanske psykologen Russel Barkley, har påpekt at AD/HD slik det var beskrevet i de tidligere utgavene av DSM-manualen, i hovedsak tok utgangspunkt i hvordan tilstanden arter seg hos barn i skolealder og at AD/HD i tenårene og i voksen alder var dårlig beskrevet. I arbeidet med den siste versjonen har mange tatt til orde for mer differensierte symptombeskrivelser for de ulike aldersgruppene. Symptomene i DSM-5 er derfor supplert med noen flere eksempler på hvordan de viser seg hos eldre tenåringer og voksne. Forslag om å legge til nye kriterier, slik for eksempel Barkley har tatt til orde for, er derimot ikke blitt tatt til følge.


Færre symptomkrav for voksne
 

Det er også blitt hevdet at symptomene på AD/HD reduseres med økende alder uten at funksjonsvanskene reduseres tilsvarende. Kravet om symptomer for de over 17 år ble derfor senket fra 6 til 5 i DSM-5 både for de 9 symptomene for oppmerksomhetsvansker og de 9 symptomene for hyperaktivitet/impulsivitet. Fortsatt er det slik at symptomene må være tilstede i minst 6 måneder i en slik grad at det ikke er i samsvar med personens utviklingsnivå. Det er her en liten endring i teksten som kanskje ikke betyr så mye, men som kan ha innvirkning på hvordan kriteriene blir lest og tolket. (Her skulle vi gjerne lagt ved kriteriene for AD/HD både i DSM-IV og DSM-5 i full tekst, men på grunn av copyrightrestriksjoner må leseren selv bla opp i de to manualene for å sammenligne). Mens ordlyden under A (både 1 og 2) i DSM-IV var «to a degree that is maladaptive and inconsistent with development level» står det nå «to a degree that is inconsistent with developmental level and that negatively impacts directly on social and academic/occupational activities». Den nye teksten er etter min mening mer konkret og lettere å forstå. Det er også lagt til en utdypende kommentar som note om at symptomene ikke utelukkende skal være uttrykk for opposisjonell eller fiendtlig atferd, eller manglende forståelse av oppgaver og instruksjoner.


Endringer også i de øvrige kriteriene
 

For å gå litt mer i detalj på de øvrige kriteriene: Når det gjelder hevelsen av alderskriteriet til 12 år under kriterium B, medfører endringen i DSM-5 at symptomene har minst fem år mer på seg for å debutere sammenlignet med DSM-IV. Her stiller teksten heller ikke krav til om at de skal være årsak til vansker. Argumentene for å heve alderskriteriet har blant annet vært at forskningen ikke har klart å påvise forskjeller av betydning i funksjon, behandlingsresultater eller forløp hos yngre sammenlignet med eldre aldersgrupper. I DSM-IV var kriteriet at noen av symptomene (some of the symptoms) som forårsaket funksjonsvansker skulle debutere før 7 år. I DSM-5 heter det «several symptoms» som rent semantisk, dvs. når det gjelder begrepsbruk, synes å være et strengere krav. Kombinasjonen av å heve alderskriteriet og ta bort kravet om nedsatt funksjon i kriterium B kan imidlertid føre til at flere personer med milde symptomer oppfyller kriteriene for AD/HD i DSM-5 sammenlignet med DSM-IV. Dette på tross av at det stilles krav om at flere av symptomene skal ha forårsaket funksjonsvansker.


Under kriterium C i DSM-5 står det «several inattentive or hyperactive-impulsive symptoms are present». I DSM-IV var teksten «some impairment from the symptoms is present». Her ser vi igjen at kravet om funksjonsvansker er tatt bort i DSM-5 sammenlignet med DSM-IV. Samtidig stilles det krav om at flere («several») symptomer i DSM-5 skal være tilstede. Det er også her vanskelig å si hvorvidt frafallet av kravet om funksjonsvansker veid mot «strengere» begrepsbruk får kliniske konsekvenser.


I DSM-IV var alvorlighetsgraden presisert i kriterium D med formuleringen: «There must be clear evidence of clinically significant impairment in social, academic, or occupational function.» I DSM-5 er denne formuleringen modifisert til: «There is clear evidence that the symptoms interfere with, or reduce the quality of, social, academic, or occupational functioning.» Teksten i DSM-5 synes også her å være «mindre streng» når det gjelder krav til funksjonssvikt.
Som i DSM-IV fastslår det siste kriteriet (E) at AD/HD-symptomene ikke skal være bedre forklart av andre psykiske diagnoser. Imidlertid er ikke gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (Pervasive Developmental Disorders) nevnt i teksten på DSM-5 som eksklusjonskriterie slik det var i DSM-IV. Her kan vi legge til at autismespekterforstyrrelser (ASD) er en ny betegnelse i DSM-5 som bla også omfatter den tidligere Asperger-diagnosen (299.80 i DSM-IV) som nå er tatt bort som egen kategori. Dette er endringer som ifølge den svenske barnepsykiateren Christopher Gillberg på AD/HD forskningskonferansen på Gardermoen nå i september er mottatt med kritiske kommentarer i fagmiljøet. En kontrovers som i seg selv krever en mer grundig gjennomgang enn det vi får plass til her. ASD ligger for øvrig under samme hovedkategori (Neurodevelopmental Disorders) som AD/HD og kan nå bli satt som komorbid diagnose.


Fra type AD/HD til presentasjoner av symptomer
 

Inndelingen i tre undergrupper av AD/HD (Combined type, Predominantly Inattentive Type, Predominantly Hyperactive-Impulsive Type) er beholdt slik det var i DSM-IV, men i DSM-5 er de beskrevet som presentasjoner, en endring som i større grad skal avspeile at forløpet er dynamisk og at symptombildet kan endres under forløpet hos personer med AD/HD. Helt nytt i DSM-5 er det at alvorlighetsgraden må spesifiseres som mild, moderat eller alvorlig. Her er det stort rom for tolkning. I DSM-IV ble personer som hadde klare symptomer på AD/HD, men som ikke fylte kriteriene, kodet som 314.9 «ADHD Not otherwise Specified». I DSM-5 er dette endret til «Other specified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder» og «Unspecified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder», begge med kode 314.01. Den første anvendes når kriteriene ikke er møtt fullt ut, symptomene medfører klinisk signifikante funksjonsvansker og spesialisten velger å kommentere hvorfor kriteriene ikke er oppfylt. Den andre, «Unspecified ADHD», benyttes på samme måte med unntak av at spesialisten da ikke kan begrunne hvorfor kriteriene ikke møtes og ytterligere spesifisering heller ikke er mulig. Det som skiller disse to fra de tre kategoriene der kriteriene skal være oppfylt fullt ut er at funksjonsvanskene skal være mer gjennomgripende.


Senket terskel for å sette diagnosen?


Det gjenstår å se hvordan de nye diagnosekriteriene for AD/HD i DSM-5 blir tolket og praktisert. Selv om symptomkriteriene ikke er vesentlig endret er det gjort en rekke mindre justeringer som kan bidra til at terskelen for å sette diagnosen samlet sett senkes. Svar på dette får vi først når det foreligger kliniske og epidemiologiske studier hvor DSM-5 er anvendt. Professor Luis A. Rhode fra Brasil, president for The World Federation of ADHD og medlem av DSM-5 workgroup for ADHD and Disruptive Behavior Disorders, minnet under sitt foredrag på den fjerde verdenskongressen om
AD/HD i Milano i juni i år om at DSM-5 og kriteriene for AD/HD først og fremst er «guidelines», dvs. retningslinjer som skal anvendes når en person har så store hjelpebehov at det trengs assistanse fra klinisk helsepersonell. Dette forutsetter både klinisk erfaring og kompetanse i bruk av diagnosemanualen. Den som skal sette diagnosen bør kjenne kriteriene ikke bare for AD/HD, men også tilgrensende tilstander, for eksempel autismespektrumforstyrrelser. I tillegg la han vekt på at diagnose og behandling er avhengig av at det blir samlet inn tilstrekkelig med informasjon fra flere kilder. I Norge og i resten av Europa er indikasjonen for å gi behandling av AD/HD med legemidler basert på kriteriene i International Classification of Diseases ICD-10 utgitt av Verdens helseorganisasjon WHO der AD/HD er klassifisert under F90 Hyperkinetisk forstyrrelse. Her er det gjort tilpassninger til kriteriene for AD/HD i DSM-IV. Arbeidet med ICD-11 er allerede i gang og det forventes at de nye kriteriene for hyperkinetisk forstyrrelse vil bli tilpasset kriteriene i DSM-5 når de publiseres i 2015. Så her er det åpnet for nye forventninger og spekulasjoner.

 


Helt nytt i DSM-5 er det at alvorlighetsgraden må spesifiseres som mild, moderat eller alvorlig.


 

Tilbake til forsiden

 

Referanser:
American Psychiatric Association  2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition DSM-5TM  (AD/HD: side 59-66)
American Psychiatric Association  2000 .Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision
Illustrasjonsfoto: Istock