I de siste 20-30 årene er det sporadisk blitt publisert forskning som undersøker forvarsler, eller ubehagelige sansefornemmelser, forut for tics. Slike forvarsler kan oppleves som kløe, stikking, prikking, spenning, trykk eller verk enten i hele kroppen eller i den kroppsdelen der tics opptrer. Forvarsler forsvinner når ticset/ticsene er over. På grunn av intensiteten og hyppigheten av slike forvarsler opplever mange pasienter dette som svært plagsomt, og kan lede til psykiske helseplager (Crossley og Cavanna, 2013). Forvarsler kan være avgjørende for behandlingsutfall, spesielt med tanke på atferdsterapeutiske behandlingstiltak slik som i tics-kontrollerende trening hvor forvarsler står sentralt.

Man antar at de aller fleste med TS eller kroniske tics opplever forvarsler, og mange opplever at disse forvarslene er mer ubehagelig enn  selve ticsene. Forvarsler antas å ha betydning for at tics opprettholdes, eller fortsetter å komme. Ut fra en atferdsterapeutisk forståelse blir tics forsterket negativt hver gang personen opplever at spenningen/trangen/kløen (forvarselet) forsvinner ved tics. Det betyr at tics oppleves som en lindring siden ubehaget av forvarselet forsvinner. Blant personer med TS hevder over 70 % av tilfellene at tics ikke ville forekomme om forvarslene forsvant. Mange pasienter mener at tics er frivillige bevegelser som respons på ufrivillige ubehagelige forvarsler. Det er derfor vesentlig at forståelsen av TS og kroniske tics bør omfatte kartlegging av forvarsler.


Hensikten med studien til Reese et al. (2014) var å undersøke påliteligheten og validiteten (psykometriske egenskaper) ved kartleggingsinstrumentet «PUTS» (eng. The Premonitory Urge to Tic Scale)*. PUTS består av 9 spørsmål, og er utviklet av Douglas Woods med kolleger rundt 2005. Spørsmålene omhandler hvilke følelser man har like før tics, samt hyppigheten av forvarsler. Den andre hensikten med studien var å undersøke ulike typer forvarsler, samt hvilke faktorer som påvirker alvorlighetsgraden eller intensiteten av disse.


Utvalget besto av 122 ungdommer og voksne som hadde diagnosen TS eller kroniske ticsforstyrrelser. Flere hadde tilleggsdiagnoser som tvangslidelse og ADHD.


Måling av ubehagelige forvarsler

Resultatene viste at måleinstrumentet «PUTS» blant annet hadde god reliabilitet, og forskerne konkluderte med at måleinstrumentet kunne være et pålitelig og et valid måleinstrument for å måle forvarsler. Gode psykometriske egenskaper av PUTS ble også funnet i en engelsk studie (Crossley et al. 2014).


Andelen av de som opplevde ubehaglige forvarsler var på hele 93,4 %. Hyppigst rapportert var «energi i kroppen som presset på for å komme ut» og følelsen av å være «oppskrudd» eller anspent («wound up»). Forvarsler i form av «indre kløe» var det færre som opplevde (40,2 %). Ubehagelige følelser som «at noe ikke føles riktig» var det 76,2 % som opplevde, mens «trykk» i hodet eller på et sted i kroppen ble opplevd av 58,2 %.


Dette viser bredden av hvordan ubehagelige forvarsler kjennes. Å kunne beskrive dette kan gjøre pasienter i bedre stand til å gjenkjenne disse. De aller fleste opplevde at ubehaglige følelser ved forvarsler forsvant etter tics, og at de var i stand til å stoppe forvarselet om enn ikke annet enn for en kort stund. Dette støtter tanken om at forvarsler og selve ticsene henger sammen på en måte som virker gjensidig opprettholdende.
 


Forvarsler føles som en form for «trang», som kommer til uttrykk gjennom ulike sansefornemmelser like før et tics. Illustrasjonsfoto: Shutterstock

 

Forvarsler kan påvirkes av sosiale faktorer

Alder så ikke ut til å ha noen betydning på graden av ubehagelige forvarsler. Dette kan forklares med at utvalget bestod av deltagere over 16 år. Barn evner i liten grad å kjenne forvarsler før de har nådd en viss alder, og evnen til å kjenne forvarsler etter dette er den samme for ungdommer som for  voksne. Kjønn så heller ikke ut til å spille noen rolle for graden av ubehagelige forvarsler. Naturlig nok hang graden av forvarsler sammen med alvorlighetsgraden av tics. De fant derimot en sterkere assosiasjon mellom vokale tics og forvarsler, enn mellom motoriske tics og forvarsler. En mulig forklaring er at pasienter lærer at enkelte tics oftere er assosiert med negative konsekvenser siden vokale tics ofte er mer merkbare enn motoriske tics. Dette innebærer at forvarsler på vokale tics kan bli assosiert med kommende negative reaksjoner fra miljøet slik at forvarselet i seg selv blir mer og mer negativt for pasienten.


Deltagerne i studien med samtidig tvangsforstyrrelse opplevde ikke alvorligere grad av forvarsler sett under ett, men det antydes at de opplevde at forvarsler var mer knyttet til følelser av ufullstendighet, dvs «at noe ikke føles riktig eller ikke er fullstendig». Verken ADHD eller medisineringsstatus hadde betydning for forvarsler totalt sett.


Konklusjon og implikasjoner

Konklusjonen av denne studien er at kunnskap om forvarsler kan være av stor betydning for både pasient og behandler. Spesielt med tanke på forbedring av ulike atferdsterapeutiske behandlingstiltak. Forskningsimplikasjoner bør innebære fokus på standardisering av måleinstrument for forvarsler, og optimalisering av behandlingstiltak for pasienter med TS, samt å undersøke systematiske forskjeller mellom ulike forvarsler og ulike tics. Fremtidige studier kan med fordel også undersøke flere faktorer som kan ha betydning for forvarsler og utfallet av dette, ikke minst hvordan de virker opprettholdene på tics og hvordan dette påvirker psykisk helse.

 

* Dette måleintrumentet er ikke oversatt eller normert for norske forhold.


Forvarsler ved Tourettes syndrom (TS) og kroniske tics

Forvarsler føles som en form for «trang», som kommer til uttrykk gjennom ulike sansefornemmelser like før tics bryter ut.

Evnen til å holde tilbake tics, alvorlighetsgraden av ticsene og intensiteten i forvarslene er sammensatt og komplisert, og ser ut til å påvirke hverandre gjensidig. Man antar at komplekse nevropsykologiske mekanismer er involvert.



Referanser
Reese, H E. et al (2014): The premonitory urge to tic: measurement, characteristics, and correlates in older Adolescents and adults. Behavior therapy, Mar 45 (2), 177-186.

Crossely, E. og Cavanna, A. (2013): Sensory phenomena: Clinical correlates and impact on quality of life in adult patients with Tourette syndrome. Psychiatry Research, Oct 30, 209(3), 705-710.

Crossley E. et al (2014): Premonitory urges for tics in adult patients with Tourette syndrome. Brain Development, Jan; 36 (1), 45-50.