I Norge er det nå en utålmodig venting på de nye norske retningslinjene for diagnostisering og behandling av ADHD. For de som undres på hvorfor de lar vente på seg kan vi opplyse om at det arbeides med en tekstmessig strukturering etter høringsrunden som ble gjennomført i 2013. Veileder for diagnostisering og behandling av ADHD kom ut i Norge i trykket versjon i 2007, ett år før de britiske. I arbeidet med de nye norske retningslinjene blir det lagt vekt på de britiske som ble publisert som NICE Clinical Guidelines. Det er derfor av stor interesse å se hva The British Association for Psychopharmacology (BAP) kommer med i sin anbefaling. Innledningsvis gjøres det klart at den favner bredere enn det som har med den rent medisinske behandlingen. Alle som deltar i den kliniske behandlingen eller på andre måter er involvert i diagnostisering og behandling av barn, unge og voksne med ADHD er inkludert som målgruppe. For eksempel psykiatere, allmennpraktikere, psykologer, barneleger, farmasøyter og brukere. For å komme fram til anbefalingene ble det holdt en konsensuskonferanse over en dag og evidensgrunnlaget ble vurdert ut fra kriterier utarbeidet av Shekelle et. al. som ble publisert i British Medical Journal i 1999. Her ble kriteriene for evidensgrunnlaget for å vurdere årsakssammenhenger inndelt etter vitenskaplig metode og kliniske observasjoner.

 

Rangering studier

Meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier rangerer høyest av det vitenskaplige grunnlaget. For mer kliniske observasjoner står store representative populasjonsstudier øverst. Videre er styrken på anbefalingene klassifisert etter fem nivåer, der de sterkeste anbefalingene (kategori A) støtter seg direkte på evidens på høyeste nivå og de svakeste anbefalingene (kategori S) mer er basert på standard eller god klinisk praksis der vitenskaplig evidens mangler. På den ene siden er det positivt at evidensgrunnlaget for diagnostisering og behandling av ADHD vurderes systematisk. Men vi skal heller ikke se oss blinde på dette. Bruk av legemidler er underlagt et langt mer restriktivt og kostnadskrevende forskningsregime enn for eksempel atferdstiltak og psykologisk behandling, ofte med dobbeltblinde krysskontrollerte studier. Å stille de opp mot hverandre, som av og til gjøres, blir litt som å sammenligne epler og bananer. En slik rangering bør heller ikke føre til at pasienten som har effekt av medisinsk behandling som er rangert høyest ikke får tilgang til annen behandling dersom det er behov for dette. Eller vice versa.

 

De forrige retningslinjene fra BAP som kom i 2007 hadde hovedfokus på overgangen mellom ungdomsårene og voksenlivet. På denne tiden var det ingen europeiske retningslinjer for voksne som var publisert, men her overser nok forfatterne den norske veilederen, som kom elektronisk allerede i 2005. Forfatterne redegjør imidlertid for den historiske utviklingen som har skjedd etter dette hvor både de engelske (NICE Guidelines fra 2008), canadiske fra 2011 (CADDRA) så vel som tyske retningslinjer (DGKJP) fra 2007 og det europeiske konsensusdokumentet for voksne publisert av Kooij og medarbeidere i 2010 har kommet. Gruppen går i artikkelen grundig gjennom den siste forskningen på utviklingsmessige og nevrologiske årsaker til ADHD, nevropsykologiske forhold ved ADHD og ulike typer behandling og støttetiltak som i de siste årene har blitt anvendt av pasienter med ADHD. Det vi ønsker her er å referere hva de konkluderer med når det gjelder behandling med legemidler.

 

 

Behandling med sentralstimulerende legemidler og atomoxetin

Gruppen mener at alle barn med alvorlig ADHD skal få tilbud om farmakologisk behandling med sentralstimulerende medisiner, og man bør også vurdere å gi barn med moderate symptomer på ADHD og som ikke har respondert på psykologiske tiltak slik behandling (kategori A). Atomoxetin kan brukes dersom det er risiko for at sentralstimulerende midler kan misbrukes av noen i familien (kategori S). Sentralstimulerende medikamenter er førstevalg også hos voksne med ADHD (kategori A) unntatt hos pasienter med rusproblematikk (kategori S).

Forsiktig opptrapping og observasjon av bivirkninger er nødvendig ved medikamentell behandling (kategori A). For å titrere seg frem til optimal dose av metylfenidat bør man bruke 4-6 uker med gradvis opptrapping. Dette er en prosess som krever god forståelse av symptomer og problemer ved ADHD. De engelske retningslinjene angir at maksimal døgndose er 60 mg hos barn og 100 mg hos voksne. (De europeiske retningslinjene støtter en høyere maksimal dose også hos barn.) Dexamfetamin skal trappes opp på tilsvarende måte som metylfenidat. Maksimal døgndose for dexamfetamin er 40 mg hos barn og 60 mg hos voksne, men noen enkeltindiver vil nok trenge høyere dose. Når man behandler med atomoxetin er startdosen 0,5 mg/kg/døgn (voksne 40 mg per døgn) i de første to ukene og deretter økning avhengig av respons opptil 1,2 mg/kg/døgn (maks 100 mg/kg/døgn hos voksne). De er viktig å bruke tilstrekkelig med tid (12 uker) for å vurdere behandlingsrespons.

 


NICE guidelines er de britiske retningslinjene for diagnostisering og behandling av ADHD. I år kom en oppdatering av retningslinjene, fra den britiske foreningen for psykofarmakologi. Grafikk: Stefan Furu

 

Manglende effekt av medikamentell behandling

Ved manglende effekt av medisiner anbefaler gruppen at man revurderer diagnose og ser på komorbiditet. Man må selvfølgelig vurdere compliance. Kombinasjon av sentralstimulerende medisiner og guanfacin α2A er vist å ha effekt hos noen barn som ikke reagert på sentralstimuelerende medisiner i monoterapi, men guanfacin er ikke registrert i Norge. Kombinasjonen av sentralstimulerende og (α2A-agnonister)har ikke vært studert hos voksne. Atomoxetin kan forsøkes sammen med sentralstimulerende hos voksne, men det er begrenset dokumentasjon av sikkerhet og effekt av denne kombinasjonen. Kombinasjoner av korttidsvirkende og langtidsvirkende metylfenidat er relativt vanlig i klinisk praksis og kan være aktuelt for å forsøke å redusere dosen langtidsvirkende medikament.

 

Varighet av medikamentell behandling    

Det er enighet om at behandling med sentralstimulerende medisiner bør vurderes jevnlig og at den bør fortsette så lenge den er klinisk effektiv (kategori S). Minimumsstandard er at det ved overgang fra barn til voksen gjøres en grundig vurdering av en erfaren kliniker om fortsatt medikasjon er nødvendig. Hvis mulig bør denne vurderingen inneholde adferdskjemaer som er utfylt av både lærere og foreldre (kategori S). Det er få studier som har undersøkt effekt av perioder uten medisiner, men det er akseptert å anbefale perioder uten medisiner for å minske effekt av bivirkninger slik som negativ effekt på appetitt og for å vurdere om ADHD-symptomene og funksjonenedsettelsen vedvarer når man tar bort medisiner. Hos voksne anbefaler man at effekten av medisiner revurderes årlig.

 

Referanse:

Blanca Bolea-Alamañac et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity. Update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology online February 2014.

 

 Grafikk: Stefan Furu